К 2024 году планируется организовать не менее 420 центров амбулаторной онкологической помощи, переоснастить как минимум 160 диспансеров и больниц в регионах и создать 18 референс-центров. О том, как реализация федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» повлияет на оказание онкологической помощи в стране и почему отдельного внимания заслуживает лечение плоскоклеточного рака кожи рассказал Григорий Владимирович Зиновьев, к. м. н., заведующий хирургическим отделением опухолей костей, мягких тканей и кожи, врач-онколог, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (Санкт-Петербург).

Федеральный проект: больше ясности, больше возможностей

Ключевым моментом проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» является отражение роли головных учреждений, национальных и референсных центров и усовершенствование маршрутизации больных. Если законопроект будет доработан и внедрен, то у врачей появится больше ясности о маршрутизации больных и при должном финансировании – больше возможностей для оказания высокотехнологичной помощи.

Рис. 1 Задачи федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями»2

Помимо непосредственных вопросов ранней диагностики и современного лечения онкологических заболеваний для меня очень важны практические аспекты внедрения клинических рекомендаций и вопросов маршрутизации пациентов.

Сегодня маршрутизация в Санкт-Петербурге реализована следующим образом. После консультации врача первичного контакта (им может быть кто угодно: терапевт, хирург, дерматолог, уролог) пациент направляется в ЦАОП (центр амбулаторной онкологической помощи), затем после дообследования в якорное учреждение, их в Санкт-Петербурге два: онкологический диспансер и онкоцентр НМИЦ Онкологии им Н.Н. Петрова. По желанию пациента любое из них может принять участие в лечебном процессе. Конечно, есть и нерешенные вопросы. Если говорить о СЗФО в целом, то велик кадровый дефицит. Кроме того, есть значительные проблемы в укомплектованности областных центров, что в конечном итоге сказывается и на лекарственном обеспечении.

Рис.2 Целевые показатели федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями»2

Мультидисциплинарная онкология

Лечение плоскоклеточного рака кожи, к сожалению, на сегодняшний день нерешенная задача, стандартов лечения распространенных форм не существует, а скромные возможности системной терапии требуют дальнейшего изучения данного вопроса. В плане организации лечения нужен мультидисциплинарный подход. В настоящее время, особенно в регионах, мультидисциплинарный подход недостаточно развит, связано это как с достаточно малым числом пациентов с распространенными формами плоскоклеточного рака кожи, так и с неукомлектованностью кадров в ЛПУ, низкой эффективностью доступных лекарственных опций и отношению к раку кожи как неагрессивному виду рака. Необходимо объединение усилий хирургов, радиологов и специалистов по лекарственной терапии, которые коллегиально могут найти оптимальное решение для лечения конкретного пациента и избежать выполнения обширных и калечащих операций или обширного облучения, поражающего соседние здоровые органы и ткани, что может усугубить социальную дезадаптацию пациента и ухудшить его качество жизни. Необходимо серьезно рассматривать использование инновационных лекарственных препаратов для лечения плоскоклеточного рака кожи и уменьшать роль хирургии и лучевой терапии там, где это неоправданно.

Современная онкология, о каком бы заболевании ни шла речь, мультидисциплинарна. В моем подразделении реализован этот принцип. Еженедельно отделением проводятся мультидисциплинарные консилиумы (MDT – «multidisciplinary team») в составе онкологов-хирургов, лучевых диагностов, химиотерапевтов, радиотерапевтов, патоморфологов, где обсуждаются все клинические случаи сарком и злокачественных опухолей кожи, решаются вопросы дальнейшего ведения и лечения пациентов. Когда речь идет о редких заболеваниях, ощутимую профессиональную поддержку мы можем получить и от специалистов сторонних учреждений и организаций. Так в случае с пациентами, страдающими от плоскоклеточного рака кожи при буллезном эпидермолизе, мы активно взаимодействуем с медицинской командой благотворительного фонда «Дети-Бабочки». Эти совместные решения позволяют всем участникам сложного лечения говорить на одном профессиональном языке, и, следовательно, не только улучшить качество оказываемой помощи, но и значительно ускорить процесс диагностики и терапии.

В 2018 г. в Российской Федерации немеланомными опухолями кожи заболело 78 699 человек. В 2018 г. грубый показатель заболеваемости составил 53,6 на 100 000 населения, стандартизованный – 27,46 на 100 000 населения (28,26 и 27,43 у женщин и мужчин соответственно). В структуре заболеваемости немеланомные опухоли кожи в 2018 г. составили 10,2% у мужчин и 14,6% у женщин. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 10 лет составил 0,77% у мужчин и 1,62% у женщин.3

 

 Сложность «очевидной» диагностики

Прогноз пациента с диагнозом ПКРК зависит от биологического потенциала опухоли и стадии. Больше, чем в 90% случаев пациента можно излечить от ПКРК хирургическим методом, однако в тех случаях, когда процесс вышел из-под контроля и возникает регионарное распространение, прогноз значительно ухудшается.

Поэтому, безусловно, вовлечение и комплаентность пациента важны как на этапе диагностики, так и во время лечения. Основная часть распространенных форм плоскоклеточного рака кожи связана с поздним обращением самих пациентов. Плоскоклеточный рак кожи – это визуально доступный вид опухоли, при этом около 70% случаев заболевания располагается на коже лица, но многие наши пациенты и их родственники зачастую годами игнорируют наличие опухоли, ее рост, занимаются самолечением местными средствами и считают, что само пройдет. Развитие болезни приводит к нарушению социальной адаптации пациентов и усугублении опухолевого процесса, я уже не говорю об ухудшении их состояния с медицинской точки зрения. Чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов на успех. Чем раньше пациент обратится к специалисту и чем более четко будут выполнены рекомендации лечащего врача, тем эффективнее будет лечение. Однако, не менее важна и подготовка, квалификация самих врачей, чтобы пациент мог получить адекватное лечение и современную терапию.

В 2018 г на момент диагноза была установлена стадия I – у 82,5%, стадия II – у 15,0%, стадия III – у 1,6%, стадия IV – у 0,5%, стадия не установлена у 0,4%. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 45,5%. Летальность на 1-м году составила 10,6%.3

 

Инновационная терапия

В последние 2 года на крупных международных и российских конференциях обсуждаются успехи иммунотерапии при лечении плоскоклеточного рака кожи. Так называемые иммуноонкологические препараты, которые помогают собственной иммунной системе больного распознавать и уничтожать опухолевые клетки, уже показали и доказали свою эффективность при меланоме кожи, раке почки, легкого и при других видах рака. Этот вид лекарственной терапии демонстрирует высокую эффективность особенно при лечении опухолей с высоким уровнем мутаций в клетках, к которым относится и плоскоклеточный рак кожи. До появления иммунотерапии были неоднократные попытки лечить плоскоклеточный рак кожи с помощью химиотерапии или таргетными анти-EGFR препаратами, однако значимых результатов лечения достигнуто не было и эти препараты не были одобрены где-либо в мире для лечения рака кожи. Сейчас продолжаются исследования иммунотерапии как при плоскоклеточном, так и при базально-клеточном раке кожи и идет накопление опыта использования иммуноонкологических препаратов в рутинной клинической практике.

В 2018 г. от немеланомных опухолей кожи в России умерло 780 мужчин и 797 женщин, грубый показатель смертности  – 1,07 на 100 000 населения. Средний возраст умерших – 74,1 года.3

И в отечественной онкологии много инноваций , как в отношении пресловутого импортозамещения, так и действительно очень качественной, иногда не имеющей аналогов продукции, а также «цифровизации» лечебного процесса. Чем более оптимизированными будут механизмы внедрения, тем быстрее эти разработки дойдут до потребителя.

Наша отрасль меняется настолько быстро, что через 10 лет для лечения ряда патологий у нас будут доступны совершенно новые агенты, а процессы диагностики будут еще менее инвазивными и более чувствительными и специфичными.


  1. Официальный Интернет-портал федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» Минздрава России
  2. Татьяна Чарина, Автор в Национальная онкологическая программа — 2030 — Страница 42 из 47 (nop2030.ru)
  3. ploskokletochnyj_rak_kozhi.pdf (oncology-association.ru)

Оставьте комментарий

Пожалуйста, введите ваш комментарий!
пожалуйста, введите ваше имя здесь