Розничные и госпитальные аптеки работают во всем мире для обеспечения доступа пациентов к лекарственным средствам и оказания помощи в их ответственном применении. Согласно концепции FIP аптеки — это учреждения здравоохранения, в которых предоставляются фармацевтические услуги. К ним относятся как традиционный отпуск лекарственных средств, так и оказание дополнительных услуг.
Аптеки — необходимый элемент инфраструктуры системы здравоохранения. В данной статье рассматривается инфраструктура аптечного рынка в разрезе стран. В следующей публикации будет представлен анализ экономики розничных и госпитальных аптек. Забегая наперед, отметим, что существует немалое количество различных систем вознаграждения аптек. Это связано с тем, что в глобальном фармацевтическом сообществе сегодня понимают, что деятельность аптек и работа фармацевтов должны надлежащим образом вознаграждаться.
В исследование включено 49 стран (у которых есть организационные члены в FIP). Данные получали с помощью исследований, полуструктурированных интервью и анализа соответствующей документации. Участие в исследовании было добровольным, в связи с чем некоторые страны давали ответы не на все вопросы. По этой причине по некоторым рассмотренным вопросам выборка меньше.
Розничный сегмент
Количество аптек существенно варьирует в разных странах (табл. 1).
Наиболее низкий доступ к аптекам отмечен в странах с небольшим уровнем дохода. Например, в Танзании всего 1 аптека приходится на 100 тыс. населения. В Зимбабве и Уганде этот показатель составляет 3 и 2 аптеки соответственно. Наибольшее количество аптек на 100 тыс. населения функционирует в Китае. При общем количестве аптечных точек на уровне 918 тыс., в этой наиболее густонаселенной стране на 100 тыс. населения приходится 67 аптек.
Ценовое регулирование
В большинстве стран используются те или иные подходы к регулированию цен на лекарственные средства (табл. 2). В зависимости от поставленных целей могут регулироваться все лекарственные средства или конкретный сегмент. Во многих развитых странах регулируются цены на препараты, включенные в систему реимбурсации.
Среди стран, включенных в исследование, у 30% отсутствует какое-либо регулирование цен на лекарственные средства.
Политики ценового регулирования могут распространяться на цены производителя, оптовые и/или розничные наценки (подробно этот вопрос будет рассмотрено в следующей публикации). В европейских странах один из наиболее распространенных подходов к регулированию цен производителя основан на использовании метода внешнего референтного ценообразования.
Отпуск лекарственных средств
В большинстве стран отпуск лекарственных средств разрешен только в аптеке. Однако довольно распространенной практикой является разрешение реализовывать лекарственные средства безрецептурного статуса в прочих розничных точках (например супермаркеты, заправки и т.д.). Такая политика обусловлена тем, что в развитых странах к вопросу присвоения статуса подходят достаточно скрупулезно. Для того чтобы лекарственное средство получило безрецептурный статус, заявители должны предоставить регуляторным органам убедительные доказательства его безопасности для пациента (в том числе при самолечении). Другими словами, безрецептурный статус является гарантией безопасности препарата.
Реализация ОТС-препаратов вне аптек разрешена в таких странах: Австралия, Канада, Дания, Германия, Гана, Индия, Ирландия, Израиль, Италия, Япония, Македония, Нидерланды, Нигерия, Панама, Португалия, Польша, Сингапур, Южно-Африканская Республика (ЮАР), Шри-Ланка, Швеция, Швейцария, Танзания, Таиланд, Уганда, Великобритания, США, Зимбабве.
Примечательно, что в ряде стран разрешен отпуск рецептурных лекарственных средств вне аптеки. По данным исследования, к этим странам относятся Индия, Израиль, Италия, Сингапур, Шри-Ланка, Танзания, Уганда.
Еще одним интересным моментом является отпуск лекарственных средств непосредственно врачами (табл. 3). Согласно данным исследования такая практика довольно распространена.
В 15% стран врачи могут отпускать лекарственные средства без каких-либо ограничений. В прочих странах, где такая практика разрешена (24% стран, включенных в исследование), отпуск препаратов врачами разрешен, однако он подлежит регулированию и контролю со стороны компетентных структур. В 60% стран такая практика запрещена.
Аптечные сети
Объединение аптек в аптечные сети разрешено не во всех странах (рис. 1). В частности, образование аптечных сетей запрещено в таких странах: Австрия, Дания, Финляндия, Германия, Ирак, Ливан, Испания и Турция.
Среди исследованных стран доля розничных аптек, входящих в аптечные сети, значительно варьирует. В Швеции, Сингапуре, Канаде, Сербии, Боснии и Герцеговине, США и Великобритании более 50% аптек относятся к сетевым объединениям. В прочих странах менее 50% аптек образуют аптечные сети. Однако в целом (с определенными исключениями) индивидуальные аптеки — превалирующая форма собственности аптечного бизнеса.
Наиболее консолидированы розничные сегменты в Швеции и Сингапуре. В этих странах на долю аптечных сетей приходится более 90% аптечного рынка. В Канаде — 80% аптек относятся к сетевым объединениям. В Сербии 70% аптек входят в состав сетей.
Требования к помещениям
Регуляторные требования к помещениям аптек отличаются в разных странах. В 28 из 42 исследованных стран действуют обязательные требования к площади аптечных учреждений (рис. 2). В то же время в 13 странах существуют регуляторные требования, согласно которым в аптеке должно быть предусмотрено отдельное место для оказания консультационных услуг. В 27 странах таких требований нет вообще.
Только в 2 странах эти требования конкретизированы. В португальской аптеке для этого должно быть отведено минимум 7 кв. м, а во вьетнамской — 1 кв. м.
МНН и генерическая замена
Выписывание рецептов по международным непатентованным наименованиям (МНН) добровольно в более чем половине исследованных стран (рис. 3). В некоторых из них (21%) врачи обязаны выписывать рецепты с указанием только МНН. В 14,5% стран выписывание рецептов с указанием только МНН (без торгового наименования) запрещено.
В то же время ни в одной из анализируемых стран не запрещено проводить генерическую замену. В менее чем половине стран фармацевты в аптеках обязаны осуществлять генерическую замену.
НДС на лекарственные средства
По данным исследования, налог на добавленную стоимость (НДС) применяется к лекарственным средствам во многих странах (рис. 4). Медианный НДС — 9%. Страны, в которых НДС на лекарственные средства превышает 10%: Босния и Герцеговина (17%), Дания (25%), Германия (19%), Израиль (18%), ЮАР (14%) и Танзания (18%).
Лекарственные средства не облагаются НДС в таких странах: Аргентина, Австралия, Канада, Иран, Ливан, Нигерия, Панама, Шри-Ланка и Зимбабве. В Швеции и Великобритании только рецептурные лекарственные средства не облагаются НДС.
В большинстве стран ставка НДС на лекарственные средства занижена по сравнению с другой продукцией.
В ряде стран налогообложение на лекарственные средства не ограничивается НДС. Например, в Гане, Нигерии и Вьетнаме действует импортный сбор на лекарственные средства. В то же время в 69% исследованных стран лекарственные средства не облагаются другими налогами.
Госпитальный сегмент
Госпитальная аптека, согласно определению FIP — это учреждение здравоохранения, которое осуществляет деятельность, связанную с закупкой, хранением и отпуском лекарственных средств для пациентов, обслуживающихся в больнице. В некоторых случаях госпитальные аптеки могут предоставлять услуги для пациентов, находящихся на амбулаторном лечении.
В первую очередь, необходимо отметить, что среди проанализированных стран существенно варьирует количество больниц и койко-мест. По данным исследованиям, наибольшее количество больниц функционирует в Японии (6,7 на 100 тыс. населения). В Австрии и Финляндии на 100 тыс. населения приходится более 5,7 и 5,5 больниц соответственно. В России этот показатель составляет 4,3 больницы на 100 тыс. населения.
В 30% стран на 100 тыс. населения приходится 2–4 больницы. Среди них Великобритания (3,7), Германия (2,4) и другие. В 40% стран этот показатель колеблется на уровне 1–2 больницы на 100 тыс. населения. В 15% стран этот показатель менее единицы. Причем если в Дании, Швеции, Израиле и Сингапуре это может быть связано с развитой системой первичного звена (в том числе амбулаторий и кабинетов семейного врача), то в Зимбабве, Панаме и Нигерии — с неразвитой инфраструктурой учреждений здравоохранения. В частности, в Нигерии на 100 тыс. населения приходится 0,1 больницы.
Существенно варьирует и такой показатель, как количество койко-мест на душу населения — от 123 койко-мест на 10 тыс. населения в Японии до 2,6 на 10 тыс. населения в Панаме. На 2-м месте по количеству койко-мест в перерасчете на население — Россия (94 на 10 тыс. населения). Затем следует Венгрия — 65 койко-мест на 10 тыс. населения, Германия — 61 на 10 тыс. населения.
В более чем 40% стран этот показатель колеблется на уровне 20–40 койко-мест на 10 тыс. населения. Среди них — только одна страна с уровнем дохода ниже среднего — Шри-Ланка, в которой функционируют 32 койко-места на 10 тыс. населения. В 20% стран количество койко-мест на 10 тыс. населения составляет менее 20. Преимущественно это бедные страны (Афганистан, Панама, ЮАР и другие).
Госпитальные аптеки
20 стран, принимавших участие в исследовании, предоставили данные о доле больниц, в которых действуют госпитальные аптеки. В подавляющем большинстве случаев аптеки функционируют во всех больницах (60% стран).
В США в 97% больниц есть госпитальные аптеки. В Сербии и Испании этот показатель составляет 95%. В Гане и Израиле аптеки функционируют в 70% больниц. В Финляндии этот показатель довольно низкий — 40%. В России в 44% больниц работают аптеки. Меньше всего госпитальных аптек в Австралии — в 30% больниц. Если в больнице не функционирует аптека, это лечебное учреждение зачастую пользуется услугами другой госпитальной аптеки.
Наибольшее количество госпитальных аптек в перерасчете на душу населения — в Японии (рис. 5). Минимум госпитальных аптек — в Нигерии (0,06 на 100 тыс. населения). В то же время в ряде развитых стран этот показатель также не является высоким: в Швеции — 0,8 госпитальных аптек на 100 тыс. населения, в Швейцарии — 0,7, а в Израиле и Германии — 0,5.
Галина Галковская, АПТЕКА