Последние годы активно обсуждается проблема взаимозаменяемости лекарств. В нашем законодательстве это понятие введено в 2014 году поправкой к федеральному закону «Об обращении лекарственных средств». В нем дано определение: взаимозаменяемыми могут быть признаны препараты с доказанной терапевтической эквивалентностью или биоэквивалентностью по отношению к референтному препарату. При этом у них должны быть эквивалентны также качественный и количественный состав действующих и вспомогательных веществ, лекарственная форма и способ введения. Рассказывает Сергей Зырянов, профессор кафедры клинической фармакологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова, в материале для «Российской газеты».
Это важно, поскольку взаимозаменяемость зачастую определяется не только количественным содержанием основного действующего вещества, но и комплексом вспомогательных веществ, который высвобождает его в нужное время, в нужном месте и в определенном количестве. Если состав вспомогательных веществ другой и в результате действующее вещество высвобождается по-другому, то биодоступность генерика будет отличаться от биодоступности оригинального препарата, то есть в кровь может попасть разное количество лекарства. Соответственно и действовать они будут по-разному. Но абсолютно точно этого никто не знает, поскольку на упаковке дозировка будет указана та же, что и на упаковке оригинального лекарства.
Конечно, когда создается дженерик, подбирается композиция вспомогательных веществ примерно та же, что и у референтного препарата. Но создать идеально точную копию не удается никогда, потому что в технологии есть определенные нюансы, которые знает только компания-производитель. Поэтому регуляторы всего мира договорились считать препарат копией, если в исследованиях его фармакокинетики будет доказана его эквивалентность в пределах от 80 до 125% от показателей оригинального препарата. Предположим, что один дженерик будет достигать 80% биоэквивалентности оригинального, а другой — 125%, что тоже вполне возможно. На торгах по госзакупкам лекарств в первом полугодии может выиграть первый, и его закупят, а на торгах во втором полугодии — уже второй. Получится, что разница между ними составит уже 45%, то есть фактически пациент может получать в полтора раза больше или меньше действующего вещества по сравнению с предыдущим препаратом.
Нет и не может быть никаких возражений против дженериков как таковых, если они качественные и эффективные. И если врач назначил пациенту дженерик, он всегда может подобрать необходимую дозу. Опасность же состоит в этих скачках — в частом переключении с одного препарата-дженерика на другой. Переключать нельзя ни в коем случае, потому что это может резко изменить терапию, а значит, и состояние пациента.
Приведу пример: мы изучали применение противосудорожных препаратов у больных с эпилепсией — как оригинального, так и воспроизведенных. Когда пациентов стали переводить с первого на второй, у 75% произошел срыв медикаментозной ремиссии — участились припадки, как если бы никакого лечения не было вообще. Более половины пациентов было госпитализировано. Возврат к исходной терапии потребовался почти 90%, причем оказалась необходима уже более высокая доза. В результате, как это ни парадоксально звучит, перевод на более дешевый препарат потребовал дополнительных затрат на каждого пациента в размере 8,5 тыс. руб. в год. Так что никакой экономии от закупок более дешевого дженерика не получилось.
Еще сложнее ситуация с биологическими препаратами. Их молекулы более сложные, как и технологии производства. Для оценки их качества необходима комбинация биологических и физико-химических методов. Чтобы производитель воспроизведенных препаратов заботился о высоком качестве своей продукции, нужен посерийный контроль — если не каждой, то хотя бы каждой пятой серии. Но такой возможности практически нет, так как лабораторий, которые могут это делать, в нашей стране крайне мало.
Но вопросы их качества важны еще и потому, что технология их производства абсолютна уникальна, воспроизвести ее нельзя в принципе, и каждый биосимиляр — это по сути новый препарат. Понятия биоподобия и взаимозаменяемости абсолютно не равнозначные — это сегодня в мире уже не обсуждается. Создание биоаналога и его вывод на рынок совершенно не означает, что он будет действовать так же, как референтный препарат. Если в отношении простых химических молекул мы еще можем использовать понятия биоэквивалентности, фармакокинетические тесты и т.п., то в отношении биоаналогов необходимы полноценные клинические исследования по каждому показанию. И самое важное — они должны проводиться на больших группах пациентов. Доказать терапевтическую эквивалентность биоаналога на группе их 30 пациентов, как это часто делается у нас, невозможно. Потому что вариабельность ответа внутри самого заболевания может быть очень широкой. Производитель оригинального препарата, например, нередко говорит: на мой препарат может ответить от 30 до 50% пациентов, причем все с разной выраженностью эффекта — от 70 до 30%. Как же можно это учесть в группе из 30 пациентов? Поэтому врачи действительно опасаются появления биоподобных препаратов с измененными свойствами. Сегодняшняя регуляторная система, к сожалению, должных барьеров на их пути не ставит.