Государство всерьёз ополчилось на главную угрозу здоровью россиян — сердечно-сосудистые заболевания. Чтобы снизить смертность от них, оно решило потратить на лекарства для таких пациентов несколько миллиардов. Но на пути красивой идеи оказалось препятствие — отсутствие чётких правил игры.
Больная тема
В преддверии 2020 года кабмин преподнёс игрокам фармрынка впечатляющий подарок. Премьер-министр Дмитрий Медведев поручил выделять из бюджета в ближайшие три года по 14,5 млрд рублей на возмещение кардиопациентам расходов на дорогостоящие лекарства. Сотрудники компаний, работающих на бюджетном рынке, строили большие планы: размер суммы открывал перед ними заманчивые перспективы.
У широкого жеста была веская демографическая подоплёка. В 2019-м население России сократилось ещё на треть миллиона, и главной причиной снова стали болезни органов кровообращения: на них пришлась почти половина смертей. Многие россияне с болезнями сердца не следуют профилактическим предписаниям своих лечащих врачей, потому что не могут позволить себе кардиопрепараты. Например, цены на популярные средства «Ксарелто», «Брилинта» и «Прадакса» колеблются в пределах 3–4 тысяч рублей за упаковку.
Бесплатную лекарственную терапию получают только пациенты-льготники, включённые в федеральную программу «Обеспечение необходимыми лекарственными средствами» или в региональные программы. Но в масштабах страны их количество невелико. По оценкам ректора Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбековой, бесплатные препараты для амбулаторного лечения всех заболеваний доступны 9 млн россиян, а одной только ишемической болезнью страдают больше людей. Больные без льгот и достаточных финансовых средств автоматически попадают в группу риска.
Решение для регионов
В декабре правительство верстало федеральный бюджет, и в нём была прописана уже другая сумма. На программу лекарственной поддержки сердечников смогли найти только 10,5 млрд рублей. Впрочем, даже сокращённая почти на треть сумма выглядит значимой, говорят участники рынка. По данным исследовательской компании Headway, в 2019 году государство приобрело лекарства от болезней сердца на 28 млрд рублей. В эту сумму вошли закупки как для стационаров, так и для амбулаторных программ. Какая доля приходится на льготные программы разных уровней сейчас, неизвестно: последняя доступная статистика относится к 2016 году — около 6 млрд рублей* на препараты для амбулаторного лечения.
Решить, как распределить выделенные средства, должна была рабочая группа на базе РАН во главе с директором НИИ общественного здоровья им. Семашко Рамилом Хабриевым. Ей предстояло составить рекомендации для регионов.
Возмещение стоимости лекарства сочли оптимальным вариантом. Схема выглядит так: в рамках группы препаратов с одним действующим веществом устанавливается предельная цена возмещения, которая полностью покрывает стоимость одного или нескольких торговых наименований. Если пациент захочет купить другой препарат этого МНН по более высокой цене, то должен будет оплатить разницу сам.
«Таким образом, пациенты могут получить препарат бесплатно, а могут доплатить сверх цены возмещения, если хотят более дорогой препарат в рамках МНН», — объяснил Хабриев. Получить препарат пациент сможет в любой аптеке, участвующей в проекте.
Позитивный Киров
Чтобы понять, сколько людей выберет стопроцентное возмещение, и корректно спланировать затраты, рабочая группа решила протестировать механизм в нескольких регионах.
Рабочую группу вдохновил опыт Кировской области. За год до анонса национальной программы там провели эксперимент с возмещением половины стоимости лекарств для больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Схема была такой: пациент с рецептом от врача оплачивал в аптеке разницу между розничной стоимостью лекарства и половиной предельной отпускной цены производителя.
Эксперимент прошёл в нескольких районах области с населением более 400 тыс. человек и был признан удачным: в тестовых районах выросли продажи лекарств, а смертность от болезней сердечно-сосудистой системы за год снизилась более чем на треть. Среди нельготных категорий показатель выглядел ещё более обнадёживающим — снижение смертности более чем вполовину. Вызовов скорой помощи с жалобами на сердце стало на 31,2 % меньше, отчитался регион.
По словам Рамила Хабриева, губернаторы других российских регионов тоже захотели включиться в пилотный проект.
Старт без направления
Чтобы проект заработал и больные начали получать бесплатные лекарства, Минздрав должен утвердить список препаратов, схему финансирования и методические рекомендации для региональных властей. Но с этим возникли сложности: правительство Дмитрия Медведева было отправлено в отставку, в Министерстве здравоохранения случились перестановки.
В конце декабря Минздрав успел представить проект приказа со списком из 23 лекарственных препаратов, но к началу марта он так и не был подписан. Поезд тронулся без машиниста и маршрутного листа: в начале 2020 года Минфин перечислил в регионы деньги на закупку лекарств для кардиопациентов, хотя местные власти так и не получили рекомендаций, как эти средства расходовать.
НАСЕЛЕНИЕ РОССИИ СОКРАТИЛОСЬ ЕЩЁ НА ТРЕТЬ МИЛЛИОНА, ГЛАВНОЙ ПРИЧИНОЙ СНОВА СТАЛИ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
«Что будут делать регионы? Если начнут проводить эксперимент без соответствующих предписаний, то рискуют привлечь внимание прокуратуры. Остаётся одно — традиционно закупать препараты по 44-ФЗ, бесплатно выдавая их населению на базе государственных фармаций. Так они сейчас и поступают», — говорит генеральный директор Ассоциации российских фармацевтических производителей Виктор Дмитриев.
Тендер открывается
Из базы госзакупок следует, что регионы начали размещать заказы на препараты, перечисленные в проекте приказа Минздрава, не дожидаясь официальных решений. По данным аналитиков Headway, за первые два месяца этого года закупки трёх наименований — «Брилинты», «Ксарелто» и «Прадаксы» — выросли на 500, 156 и 178 % соответственно по сравнению с тем же периодом 2019-го. В начале 2018 года сравнимая динамика была только у одного препарата — «Ксарелто» (+200 %).
«Мы замечаем, что регионы начали активнее объявлять тендеры на закупку препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний из перечня Минздрава. Поэтому, думаю, стоит ожидать увеличения их продаж уже в ближайшее время», — подтверждает генеральный директор компании «Ирвин 2» Михаил Степанов. По его мнению, такая активность приведёт к росту продаж на бюджетном рынке дорогих препаратов, ранее активно продававшихся через аптечные сети. Сейчас продажи кардиопрепаратов из 23 МНН составляют значимый сегмент коммерческого рынка. По данным IQVIA, объём продаж этих лекарств в 2019 году составил около 59 млрд рублей, и с 2017 года их реализация увеличилась на 28% (см. на график).
Большая маленькая сумма
В проекте методических рекомендаций, которые Минздрав составил для проведения пилотного проекта по программе, представлены три возможные схемы обеспечения лекарствами пациентов, перенесших острые сердечно-сосудистые заболевания (копия документа есть у GxP News).
Первая схема базируется на требовании 44-ФЗ и предполагает расчёт средней минимальной цены контракта и средних надбавок по стране в размере 29,2 %. По расчётам НМИЦ кардиологии, чтобы обеспечить препаратами всех сердечных больных за счёт государства по этой схеме, потребуется свыше 17 млрд рублей.
Вторая схема также подразумевает, что государство возместит 100 % расходов на лекарства, но с расчётом медианы всех цен реестра. Этот вариант обойдётся бюджету дороже — в 22 млрд рублей.
ЧТОБЫ ПРОЕКТ ЗАРАБОТАЛ, МИНЗДРАВ ДОЛЖЕН БЫЛ ОБОЗНАЧИТЬ ПРАВИЛА ИГРЫ, НО ПРАВИТЕЛЬСТВО УШЛО В ОТСТАВКУ.
Третья предполагает, что в программу войдут все, даже самые дорогие лекарства, но пациенты будут оплачивать 50 % стоимости самостоятельно. На реализацию потребуется 21,6 млрд рублей.
Золотая середина
Идеального решения нет, и дело не только в нехватке средств. Все схемы обеспечения лекарствами имеют недостатки, говорит начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев. Полное возмещение расходов на самые доступные лекарства будет стимулировать выпуск недорогих отечественных препаратов. Но и повысит риск производственного брака, а значит, нужно будет усилить контроль за производителями в этой ценовой категории.
По второй модели выбрать лекарства можно будет только в пределах цены возмещения — не всем больным этих препаратов будет достаточно.
Схема с паритетной оплатой может оказаться слишком накладной для большинства нуждающихся в лекарствах. Для некоторых даже 1250 рублей (цена половины упаковки лекарства на основе тикагрелора) неподъёмная сумма, пояснил чиновник.
С ним согласны и опрошенные изданием GxP News представители регионов. «Мы собирали информацию и выяснили, что пока жители нашего региона не готовы платить за препараты, — говорит начальник управления лицензирования и лекарственного обеспечения Министерства здравоохранения Хабаровского края Оксана Кунько. — Поэтому нам проще поддержать население бесплатным обеспечением. В дальнейшем, через год, планируется доработать программу и, возможно, прийти к условиям софинансирования».
Заместитель директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области Надежда Корзина говорит, что регион готов рассмотреть механизм софинансирования, но для этого не хватает корректной статистики. «Если пациентов с диабетом I типа мы учитываем корректно, то люди с сердечной недостаточностью могут годами даже не знать о своей проблеме. Поэтому выявить стопроцентную потребность довольно сложно. Есть опасения, что неправильная статистика приведет к некорректному распределению средств», — опасается она.
Наступление на главного врага россиян переносится на следующий год. В этом году обеспечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями будет идти по старой схеме в рамках льготных программ. Как рассказали GxP News в Минздраве России, ведомство работает над новыми правилами распределения субсидий: «Мы надеемся, они будут приняты вместе с бюджетом на 2021 год».
* Фармакоэкономика и лекарственное обеспечение. Сердечно-сосудистые заболевания / Р. И. Ягудина [и др.]. — М.: Феникс, 2019. — 174 с.