Скорость распространения вируса не дала медикам времени на подготовку. В первые месяцы врачи подбирали работающие препараты и их комбинации методом проб и ошибок. Главный врач ГКБ № 23 профессор Елена Васильева рассказала GxP News о своём опыте.
Веками врачи лечили, опираясь на свои представления о возможном эффекте лекарств. Современная медицина использует противоположный, доказательный, принцип. Прежде чем стать лекарством, препарат должен доказать эффективность в ходе клинических исследований, которые могут длиться несколько лет. Эпидемия COVID-19 перевернула всё с ног на голову: от нового вируса по всему миру начали умирать люди, времени ждать результатов исследований не было, и врачи стали использовать лекарства, которые теоретически могли быть эффективными, без веских научных доказательств.
Многие предположения впоследствии оказались неверными. На разных этапах эпидемии минздравы делали ставку на хлорохин, азитромицин, лопинавир/ритонавир, интерферон и их комбинации. Позднее результаты ретроспективных исследований показали, что эти препараты неэффективны, а их побочные эффекты могут создавать угрозу для жизни заражённых коронавирусом. Во многих странах от использования этих лекарств уже отказались.
Разработчики, конечно, мобилизовали силы, но за время эпидемии успели не так много: в США на основании небольшого рандомизированного исследования получил одобрение противовирусный препарат ремдезивир, но результаты применения пока очень скромные — сокращение сроков госпитализации. В России проводят испытания другого противовирусного препарата — фавипиравира, ждём результатов.
Наша клиника позже многих, только в апреле, открылась для лечения коронавирусной инфекции. В Москве в период COVID-19 снабжение клиник лекарствами работало отлично, и нам посчастливилось иметь доступ к широкому выбору препаратов. Мы начали отрабатывать разные схемы, чтобы найти самые эффективные методы борьбы с новым вирусом. Я поделюсь нашим опытом, но, разумеется, необходимо в дальнейшем проверять эти методы и препараты в рандомизированных исследованиях.
- Подавить «цитокиновый шторм»
К апрелю, когда наша больница начала принимать пациентов с коронавирусом, в мире уже был накоплен некоторый опыт применения разных препаратов. Поэтому мы сразу отказались от использования гидроксихлорохина с азитромицином и лопинавира/ритонавира. Лечить пациентов мы начали антикоагулянтами и препаратами, блокирующими «цитокиновый шторм».
Огромный выброс цитокинов — характерная черта COVID-19. Именно это обычно становится причиной летальных исходов. Поэтому мы стали использовать антицитокиновые препараты. В нашей клинике богатый опыт применения таких препаратов, они дают быстрый клинический и лабораторный эффект. Конечно, требуется время и рандомизация, чтобы понять, влияет ли это на выживаемость. Но пока кажется, что, предупреждая повреждение тканей цитокинами, мы выигрываем время, необходимое организму для того, чтобы справиться с вирусом.
Важно, чтобы эти препараты вводились не слишком рано (есть риск подавить иммунитет) и не слишком поздно (когда уже началось необратимое повреждение тканей). В идеале — в начале роста концентрации цитокинов в крови. Помимо блокаторов цитокинов, мы применяем и плазмаферез с цитосорбцией.
- Предотвратить тромбоз
Примерно у 70 % стационарных COVID-больных отмечается образование тромбов ДВС-синдрома (cиндром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Для их устранения мы используем гепарины в лечебной дозе, то есть низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин под контролем АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) в реанимациях.
Это эффективно: резистентность к гепарину возникает редко, АЧТВ закономерно удлиняется, дефицит антитромбина возникает менее чем у трети больных. Но, как и при любой патологии, гепарин не всегда останавливает тромбообразование при ДВС. В ряде случаев в дополнение к гепарину мы используем переливание свежезамороженной плазмы и плазмаферез. Но для понимания эффективности необходимы дальнейшие исследования.
- Не торопиться с кислородом
В подходах к кислородотерапии мы солидарны с коллегами по всему миру и отдаём предпочтение щадящим методам. Используем высокопоточную кислородную терапию, прон-позицию и не спешим с ИВЛ. В тяжёлых случаях используем ЭКМО (экстракорпоральную мембранную оксигенацию).
- Попробовать плазму
К противовирусной терапии относится также переливание высокоиммунной плазмы реконвалесцентов с высоким титром так называемых вируснейтрализующих антител (ВНА). В мае началось двойное слепое исследование иммунной плазмы разных титров ВНА. Кроме нашей клиники, в эксперименте участвуют ГКБ № 52 и НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского. Но о результатах говорить пока рано. Много исследований по использованию плазмы реконвалесцентов идёт во всём мире. Но совсем немногие из них опираются на тщательный отбор такой плазмы — именно по ВНА. Ждём результатов.