В июне ГосДума планирует рассмотреть законопроект, который позволит врачам назначать детям с онкологическими и гематологическими заболеваниями лекарственные препараты off-label.
Эта тема давно и широко обсуждается. Так, в декабре 2020 г. в Совете Федерации прошло заседание Экспертного совета по здравоохранению на тему применения ЛП «офф-лейбл». Тогда же несколько благотворительных организаций направили Министру здравоохранения открытое письмо о необходимости включения в стандарты медицинской помощи ЛП off-label.
Ответом на поднятую проблему и стал внесенный в ГосДуму законопроект.
Не по инструкции: что такое off-label?
В 1997 г. FDA дала следующее определение off-label — «это применение по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции или по иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции». А в 2016 г. определение появилось и в пространстве Евразийского экономического союза. Правилами надлежащей практики фармаконадзора ЕАЭС, утвержденным Решением Совета ЕЭК от 03.11.2016 № 87, установлено, что «вне инструкции» (off-label) представляет собой намеренное применение лекарственного препарата с медицинской целью не в соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению».
Отступления от инструкции могут быть разными[1]:
- несоответствие показаний к применению показаниям в инструкции;
- применение ЛП несмотря на противопоказания;
- применение к популяциям, в отношении которых инструкция исключает применение (например, возраст, беременность, период лактации и т.п.);
- применение способа введения, не предусмотренного инструкцией;
- использование ЛП без предварительного введения пробной дозы;
- использование доз в размерах, отличных от указанных в Инструкции;
- использование кратности, отличающейся от Инструкции;
- применение препарата за рамками длительности его применения;
- нарушение целостности твердой неделимой лекарственной формы;
- прием препарата в запрещённой комбинации;
- использование «аналогии», например, когда:
- используется ЛП, инструкция которого не включает лечение определённого заболевания,
- есть другой препарат (с другим торговым наименованием), но с тем же МНН, но в инструкции по которому это заболевание есть.
Дети off-label
Большинство off-label назначений приходится на сферу педиатрии. Причем такая ситуация характерна не только для России, но и для Европейского союза.
В докладе «Исследование применения ЛП off-label в Европейском союзе», отмечается, что в педиатрии в условиях стационара доля назначений off-label находится в диапазоне от 13 до 69%, а в амбулатории — от 2 до 100%. В статьях российских педиатров также встречаются подобные данные[2].
Заместитель министра здравоохранения Глаголев С.В. на заседании экспертного совета назвал такие цифры применения off-label: 20% в общем объеме назначений ЛП и более 70% в педиатрии.
Основная причина отсутствия у многих препаратов показаний к применению у детей – недостаток клинических исследований. Большинство клинических исследований проводится на взрослой популяции и переносить такие результаты на детей фармацевтические компании не могут.
Как сейчас назначается препарат off-label
В настоящее время дети могут получить препарат off-label. Но для этого требуется решение врачебной комиссии.
Согласно ч. 1 ст. 37 Закона «Об основах охраны здоровья в РФ» № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается «с учетом стандартов медицинской помощи». Частью 14 ст. 37 № 323-ФЗ предусмотрено, что «стандарт медицинской помощи… включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения … зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов… в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата».
Клинические же рекомендации могут включать off-label препараты. Так, в Требованиях к структуре КР, утв. приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н указано, что: «… перед наименованием лекарственного препарата ставится знак «#», а также указываются сведения… с указанием ссылок на клинические исследования… либо ссылок на соответствующие источники литературы в случае, если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату…, используемому не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата».
Однако в настоящее время КР не могут быть основой для назначения ЛП, врач обязан руководствоваться стандартом.
Согласно части 15 ст. 37 № 323-ФЗ «назначение и применение лекарственных препаратов, …, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии». Это подтверждает и Порядок назначения ЛП, утв. Приказом Минздрава РФ от 14 января 2019 г. № 4н.
Таким образом, при назначении препарата off-label врач должен получить решение врачебной комиссии.
Непростые сложности
Если в законе уже есть механизм, позволяющий назначить ЛП off-label, зачем нужно дополнительное законодательное регулирование? На это есть несколько причин.
- Неясное регулирование
У профессионального сообщества нет единства по вопросу назначения off-label. Например, высказывается мнение, что даже врачебная комиссия не уполномочена принимать решение о назначении ЛП не в соответствии с инструкцией. Это мнение основывается на том, что процитированные выше нормы прямо не предусматривают возможность назначить ЛП off-label.
При этом суды признают незаконными действия по отказу в предоставлении пациенту препаратов, не входящих в стандарт оказания медицинской помощи, или off-label, назначенных врачебной комиссией. Такая практика сложилась и на уровне судов общей юрисдикции[3], и на уровне Верховного суда РФ[4]. Но дискуссии продолжаются.
- Проблемы врачебных комиссий
Назначение ЛП через врачебную комиссию – долгое и не всегда эффективное решение для пациента.
В докладе Росздравнадзора за 2020 год отмечается, что по результатам проверок выявлено более 80 случаев нерассмотрения врачебной комиссией вопросов назначения ЛП при наличии медицинских показаний.
Единственный путь доступа к ЛП для маленького пациента – врачебная комиссия – оборачивается потерей драгоценного времени.
Какие проблемы решает законопроект?
Законопроект предусматривает:
- возможность назначения off-label ЛП, предусмотренных в клинических рекомендациях. Сейчас у врача отсутствует возможность назначить ЛП off-label, даже если это прямо предусмотрено КР;
- право врачебной комиссии назначить ЛП off-label в интересах излечения пациента. Тем самым устраняется неясность регулирования о полномочиях врачебной комиссии, которая есть сейчас;
- установление страхового обеспечения исходя не только из стандартов медицинской помощи, но и на основе КР или решения врачебной комиссии;
- компетенцию специализированной медицинской организации по формированию перечня эффективно примененных off-label ЛП для последующего включения их в стандарты медицинской помощи и КР.
Предусмотрен механизм, который позволит дополнять стандарты медицинской помощи off-label препаратами. Надо отметить, что этот механизм противоречит текущей редакции части 14 ст. 37 № 323-ФЗ, где сказано о возможности включения в стандарты только ЛП в соответствии с инструкцией по применению. Для того, чтобы в стандартах МП появились препараты off-labelнеобходимы дополнительные изменения. Решить эту проблему мог бы другой законопроект, который дополняет № 323-ФЗ нормой о том, что «в стандарт медицинской помощи детям… допускается включение… лекарственных препаратов, у которых в инструкции по применению отсутствуют показания к их применению у детей…».
Прежде всего безопасность
Достаточно ли проработаны такие предложения? Ведь назначение детям препаратов off-label сопряжено с риском возникновения серьезных нежелательных реакций. Так, в статье «Исследование безопасностиприменения ЛП у детей» сделан вывод, что более высокому риску развития осложнений лекарственной терапии подвержены именно дети.
Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) сформулирована Надлежащая практика использования лекарств не по прямому назначению (Good Off-Label Use Practices (GOLUP)).
В декларации установлены критерии использования лекарств off-label:
1) наличие медицинской необходимости, основанной на полученных данных при осмотре и обследовании пациента;
2) отсутствие лицензированных альтернатив терапии, приемлемых для пациента;
3) обзор и критическая оценка имеющихся научных данных по определенному ЛП, что необходимо для принятия решения о непрямом использовании препарата в конкретном случае;
4) пациентам (или их законным представителям) должна быть предоставлена полная информация о назначенной терапии;
5) фиксация результатов применения в определенных документах, что важно для прогноза неблагоприятных событий, которые возникают при применении лекарств не по назначению.
Законопроект в целом учитывает эти критерии.
Но законодателю также имело бы смысл не ограничиваться онкологическими и гематологическими заболеваниями и детьми, а действовать более системно – предусмотреть возможность назначения off-label пациентам и с другими жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, тогда, когда есть медицинская необходимость. С таким предложением недавно выступили 32 общественные и пациентские организации, направив президенту и правительству РФ открытое письмо.
[1] Классификация на основе выступления замминистра здравоохранения Глаголева С.В.
[2] Например, в статье «Исследование безопасности применения ЛП у детей», в обзоре «Проблема off label: опыт РДКБ».
[3] Напр., в решениях Свердловского районного суда г. Иркутска (Иркутская область) от 23 января 2020 г. по делу № 2-1/2020, Приокского районного суда г. Нижний Новгород (Нижегородская область) от 18 февраля 2020 г. по делу № 2-2642/2019 прямо говорится о препаратах off-label
[4] Напр., Определение ВС РФ от 2 декабря 2019 г. № 11-КГ19-24, Определение от 29 мая 2018 г. № 11-КГ18-8.