В прошлом году закончилась двадцатилетняя программа ВОЗ VISION-2020: The Right to Sight,посвященная устранению причин слепоты, с которыми можно бороться методами лечения и профилактики. Россия участвовала в ней последние 11 лет. Что это дало отечественной офтальмологии, рассказывает главный внештатный офтальмолог Минздрава России, директор НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца Владимир Нероев.
В 2020 закончилась программа, призванная достичь глобальной цели – «снизить к 2019 году распространенность предотвратимых нарушений зрения на 25%». Эффективность программы оценили специалисты проекта Global Burden of Disease (GBD). Изучив данные исследований с 1980 по 2018 годы, эксперты пришли к выводу, что не все цели VISION 2020 были достигнуты, и доля предотвратимой слепоты в мире сократилась на 15,4% (Lancet Global Health).
Тем не менее, за 20 лет в мире произошли кардинальные перемены в следующих областях:
- создание правительствами национальных программ по предупреждению нарушений зрения и борьбе с ними;
- возрастающая интеграция офтальмологических служб в системы первичной и вторичной медико-санитарной помощи с акцентом на оказание доступных, недорогих и высококачественных услуг;
- усиление санитарного просвещения о важности зрительной функции и повышение осведомленности населения стран;
- усиление руководящей роли правительств в международных партнерствах.
Данные свидетельствуют о значительном прогрессе в области профилактики и лечения нарушений зрения во многих странах. Выраженное уменьшение числа случаев заболевания онхоцеркозом и приводящей к слепоте трахомой привело к существенному уменьшению бремени этих инфекционных болезней. Это было достигнуто благодаря ряду успешных международных государственно-частных партнерств.
Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца возглавил координацию и консолидацию усилий в реализации глобальной программы ВОЗ VISION 2020, Global Initiativ в Российской Федерации. Были сформированы 8 целевых программ по основным направлениям борьбы с устранимой слепотой – детской слепотой, глаукомой, катарактальной слепотой, слепотой, связанной с патологией сетчатки и зрительного нерва, воспалительными заболеваниями глаз, травмой органа зрения и др. Программы возглавили ведущие специалисты нашей страны. В настоящее время работа в этом направлении продолжается.
Среди задач на ближайшее будущее – обеспечить высокое качество и доступность офтальмологической помощи населению страны, независимо от места ее предоставления, совместно с ВОЗ продолжить работу по повсеместному предотвращению или лечению каждого случая нарушения зрения или устранимой слепоты.
Структура офтальмологической заболеваемости
Распространенность болезней органа зрения (общая заболеваемость) в Российской Федерации составляет 8700 на 100 тысяч совокупного населения. Заболеваемость глаза и его придаточного аппарата с диагнозом, установленным впервые в жизни – 2389,5 на 100 тысяч совокупного населения.
В структуре офтальмологической заболеваемости среди взрослого населения 1 место занимают болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции (27,6%), на 2 месте — катаракта (22,6%), 3 позицию занимает глаукома (13,6%), на 4 месте — конъюнктивит (10,6%), на 5 месте — заболевания сетчатки (диабетическая ретинопатия и дегенерация макулы составляют в совокупности 7,8%).
Среди детей лидирующую позицию в структуре заболеваемости занимают болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции (71,4%), на 2 месте — конъюнктивит (12,4%), на 3 месте — болезни зрительного нерва и зрительных путей (0,8%).
По данным ВОЗ, в глобальных масштабах основными причинами нарушения зрения выступают нескорректированные аномалии рефракции и катаракта, которые при своевременной диагностике и адекватном лечении могут быть успешно устранены.
Увеличение распространенности рефракционных нарушений, в том числе миопии, в настоящее время связывают с ухудшением экологической обстановки, повышенной нагрузкой на орган зрения, в том числе по причине использования электронных гаджетов.
За последние пять лет достигнуты значительные успехи в ликвидации слабовидения и слепоты вследствие катаракты. Количественные и качественные перемены произошли за счет неуклонного роста числа операций по поводу катаракты, повсеместного внедрения микроинвазивных технологий факоэмульсификации. За 2019 год в стационарных условиях проведено около 466 тысяч операций по поводу катаракты (в 2020 году – 326 тысяч), в том числе методом факоэмульсификации – 410 тысяч (в 2020 году – 296 тысяч).
Особое внимание следует уделять социально-значимым заболеваниям, которые при позднем выявлении и отсутствии адекватного лечения могут привести к необратимой слепоте. Это в первую очередь касается глаукомы, занимающей первое ранговое место в структуре первичной инвалидности вследствие нарушений зрения, возрастной макулярной дегенерации (2 ранговое место) и глазных осложнений сахарного диабета (3-4 ранговое место). Среди всех случаев данных заболеваний наибольшее количество приходится на возрастную группу старше трудоспособного возраста.
Преодоление барьеров
Основным барьером в борьбе с этими инвалидизирующими заболеваниями является позднее обращение пациентов за медицинской помощью из-за бессимптомности течения патологического процесса на ранних стадиях. В аспекте ранней диагностики важным является повышение качества профилактических осмотров, настороженности офтальмологов первичного звена в отношении выявления глаукомы и дегенерации макулы, эффективности взаимодействия с эндокринологами для совместного ведения пациентов с сахарным диабетом, улучшение диспансерного наблюдения и всестороннее повышение осведомленности пациентов о своем заболевании, заинтересованности в лечебном процессе, поддержании терапевтического сотрудничества с врачом.
В аспекте совершенствования профилактического направления службы считаю своевременным принятие решения о создании и оснащении на базе Центров здоровья офтальмологических кабинетов, основными направлениями деятельности которых являются скрининговые обследования и выявление факторов риска развития заболеваний глаза.
Рост эффективности профосмотров и диспансерного наблюдения, внедрение в субъектах Российской Федерации новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения, актуализация клинических рекомендаций, стандартов оказания медицинской помощи для ведения данной категории пациентов, консультативная телемедицинская и выездная работа позволили добиться значительных результатов в снижении инвалидности вследствие глаукомы с 41,2% в 2013 году до 27% в 2019 году, дегенерации макулы с 25% в 2015 году до 21% в 2019 году.
Индикатором эффективности деятельности офтальмологической службы в Российской Федерации является значительное снижение показателей слепоты и слабовидения взрослого и детского населения. За прошедшие 5 лет относительный показатель слепоты и слабовидения на 100 тысяч взрослого населения снизился на 20,2%, среди детского населения – на 29,1%.
Российский вклад в развитие офтальмологии в мире
Российские офтальмологи успешно разрабатывают и внедряют новые технологии и методы лечения пациентов с заболеваниями органа зрения. Среди них можно назвать уникальные модификации операции кератопластики, разработанные в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца, в частности модификации трансплантации боуменового слоя, десцеметовой мембраны. Разработана и успешно реализуется стратегия пентатрасплантации – 5 пересадок из 1 роговицы.
Серия отечественных модификаций антиглаукомной операции трабекулэктомии позволяет пролонгировать гипотензивный эффект вмешательства путем оригинальных методов герметизации склерального лоскута.
В НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца разработан новый метод склероукрепляющего лечения миопии – хирургический кросслинкинг склеры с помощью биологически активного полиэфирного трансплантата с хитозаном.
В Санкт-Петербурге создано новое поколение имплантатов для пластики культи и орбиты. Они внедрены более чем в 50 клиниках России. В НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца разрабатываются модифицированные имплантаты из этого материала и методики хирургических вмешательств с ними.
Активно разрабатываются новые методы лечения офтальмоонкологических заболеваний. Среди достижений отечественной офтальмоонкологии – новые стронциевые офтальмоаппликаторы для лечения внутриглазных опухолей и опухолей придаточного аппарата, новые методики реконструктивных операций блокэксцизий при опухолях переднего отдела глаза, комплекс органосохраняющих методов лечения при ретинобластоме и многие другие.
Разработанные методики внедряются в практику офтальмологов по всей территории страны, что позволяет повысить функциональные и анатомические результаты лечения наших пациентов.
В настоящее время в НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца в эксперименте разрабатываются методы трансплантации стволовых клеток для лечения травмы органа зрения, субретинальная трансплантация плюрипотентных клеток пигментного эпителия при атрофических изменениях глазного дна, проводятся другие фундаментально-прикладные исследования по всем основным направлениям офтальмологии.
Совершенствование качества оказания офтальмологической помощи
Все происходящее в российской офтальмологической службе напрямую отражает основные этапы реорганизации системы здравоохранения страны и связаны с реализацией политики Президента и Правительства Российской Федерации.
На современном этапе ведущими принципами офтальмологической помощи служат этапность ведения больных с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты (первичная — специализированная — высокотехнологическая офтальмологическая помощь), преемственность в оказании медицинской помощи, профилактическая направленность, индивидуальный подход к больному, научная обоснованность применяемых в офтальмологии методов диагностики и лечения на основе развития ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий.
Немаловажную роль играет техническое обеспечение службы, позволяющее оказывать офтальмологическую помощь на уровне международных стандартов. Внедрение современных медицинских технологии позволило сократить срок пребывания пациента в стационаре с 12-14 дней в 2015 году до 4-6 дней в 2020 году, увеличить эффективность работы офтальмологических коек. Возросла хирургическая активность стационара – с 88% в 2015 году до 99% в 2020 году. Активно развиваются стационарзамещающие технологии.
Конечно, по многим направлениям деятельности службы еще предстоит большая работа. Необходимо дооснаснащение необходимым оборудованием структурных подразделений первичного звена офтальмологической службы в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, повышение охвата диспансерным наблюдением больных с хронической офтальмопатологией, улучшение преемственности в работе врачей-специалистов первичного звена в рамках профосмотров и диспансеризации населения.
Вопрос повышения качества медицинской помощи находится в центре внимания специалистов в области здравоохранения.
Офтальмология во время пандемии COVID-19
Глобальная проблема пандемии отрицательно отразилась на деятельности российской офтальмологии. При этом хочу отметить, что пострадала не сама служба и ее структура, а те объемы офтальмологической медпомощи, которые недополучили наши граждане в связи со строгими карантинными мерами. Снижение объемов медицинской помощи особенно отразилось на деятельности первичного звена из-за боязни пациентов заразиться во время посещения врача. В связи с перепрофилированием части офтальмологических коек в инфекционные снизились показатели плановой стационарной специализированной медицинской помощи. В то же время, все виды экстренной и неотложной помощи оказывались незамедлительно.
В период пандемия новой коронавирусной инфекции Covid-19 внимание офтальмологов было обращено на такое проявление инфекционного процесса, как развитие конъюнктивита. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что частота возникновения конъюнктивитов у пациентов с COVID-19 варьирует от 0,8% до 4,8%. Данная патология рассматривалась с двух позиций – как ранний симптом заболевания и как возможный путь передачи инфекции. Клинически поражение конъюнктивы при Covid-19 представляет собой острый вирусный конъюнктивит с характерной картиной, развивающийся на ранних этапах вирусного заболевания и хорошо поддающийся лечению противовирусными и иммунотропными препаратами. Так как конъюнктивит при Covid-19 может быть единственным клиническим признаком болезни, для предотвращения риска заражения при контакте с подобными пациентами нами были подготовлены и опубликованы рекомендации по диагностике, тактике ведения пациентов, мерах предосторожности для врачей-офтальмологов при работе в условиях амбулаторного приема и стационара, рекомендации по профилактике заражения новой коронавирусной инфекцией для пациентов.
Помимо конъюнктивита офтальмологи сталкивались с иными поражениями органа зрения на фоне инфекции Covid-19. На 2-4 неделях заболевания встречались глазные проявления характерных для этой инфекции нарушений микроциркуляции и свертываемости крови: васкулиты сосудов конъюнктивы, ретинальные васкулиты, окклюзии центральной артерии сетчатки, вен сетчатки, тромбоз кавернозного синуса. Кроме того, возможно развитие нейротрофических кератитов и язв роговицы у пациентов с тяжелым течением заболевания, находящихся на аппаратной терапии.
Следует отметить, что офтальмологические проявления при Covid-19 встречаются нечасто. Возможно, на более поздних этапах проявятся дополнительные симптомы, требующие детального изучения.
В настоящее время все структуры офтальмологической службы восстановили свою деятельность, а в рамках выполнения программ по профосмотрам, диспансеризации групп населения работают еще более эффективно. Есть основания полагать, что в ближайшее время показатели работы офтальмологической службы России достигнут значений «доковидного» периода и качественная офтальмологическая помощь будет доступна всем нуждающимся пациентам.