К 2024 году планируется организовать не менее 420 центров амбулаторной онкологической помощи, переоснастить как минимум 160 диспансеров и больниц в регионах и создать 18 референс-центров. О том, как реализация федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» повлияет на оказание онкологической помощи в стране и почему отдельного внимания заслуживает лечение плоскоклеточного рака кожи рассказал Григорий Владимирович Зиновьев, к. м. н., заведующий хирургическим отделением опухолей костей, мягких тканей и кожи, врач-онколог, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (Санкт-Петербург).
Федеральный проект: больше ясности, больше возможностей
Ключевым моментом проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» является отражение роли головных учреждений, национальных и референсных центров и усовершенствование маршрутизации больных. Если законопроект будет доработан и внедрен, то у врачей появится больше ясности о маршрутизации больных и при должном финансировании – больше возможностей для оказания высокотехнологичной помощи.
Помимо непосредственных вопросов ранней диагностики и современного лечения онкологических заболеваний для меня очень важны практические аспекты внедрения клинических рекомендаций и вопросов маршрутизации пациентов.
Сегодня маршрутизация в Санкт-Петербурге реализована следующим образом. После консультации врача первичного контакта (им может быть кто угодно: терапевт, хирург, дерматолог, уролог) пациент направляется в ЦАОП (центр амбулаторной онкологической помощи), затем после дообследования в якорное учреждение, их в Санкт-Петербурге два: онкологический диспансер и петербургский онкоцентр (СПбКНпЦСВМП(О). НМИЦ Онкологии им Н.Н. Петрова является головным онкологическим учреждением федерального уровня. По желанию пациента любое из них может принять участие в лечебном процессе. Конечно, есть и нерешенные вопросы. Если говорить о СЗФО в целом, то велик кадровый дефицит. Кроме того, естьзначительные проблемы в укомплектованности областных центров, что в конечном итоге сказывается и на лекарственном обеспечении.
Мультидисциплинарная онкология
Лечение плоскоклеточного рака кожи, к сожалению, на сегодняшний день нерешенная задача, стандартов лечения распространенных форм не существует, а скромные возможности системной терапии требуют дальнейшего изучения данного вопроса. В плане организации лечения нужен мультидисциплинарный подход. В настоящее время, особенно в регионах, мультидисциплинарный подход недостаточно развит, связано это как с достаточно малым числом пациентов с распространенными формами плоскоклеточного рака кожи, так и с неукомлектованностью кадров в ЛПУ, низкой эффективностью доступных лекарственных опций и отношению к раку кожи как неагрессивному виду рака. Необходимо объединение усилий хирургов, радиологов и специалистов по лекарственной терапии, которые коллегиально могут найти оптимальное решение для лечения конкретного пациента и избежать выполнения обширных и калечащих операций или обширного облучения, поражающего соседние здоровые органы и ткани, что может усугубить социальную дезадаптацию пациента и ухудшить его качество жизни. Необходимо серьезно рассматривать использование инновационных лекарственных препаратов для лечения плоскоклеточного рака кожи и уменьшать роль хирургии и лучевой терапии там, где это неоправданно.
Современная онкология, о каком бы заболевании ни шла речь, мультидисциплинарна. В моем подразделении реализован этот принцип. Еженедельно отделением проводятся мультидисциплинарные консилиумы (MDT – «multidisciplinary team») в составе онкологов-хирургов, лучевых диагностов, химиотерапевтов, радиотерапевтов, патоморфологов, где обсуждаются все клинические случаи сарком и злокачественных опухолей кожи, решаются вопросы дальнейшего ведения и лечения пациентов. Когда речь идет о редких заболеваниях, ощутимую профессиональную поддержку мы можем получить и от специалистов сторонних учреждений и организаций. Так в случае с пациентами, страдающими от плоскоклеточного рака кожи при буллезном эпидермолизе, мы активно взаимодействуем с медицинской командой благотворительного фонда «Дети-Бабочки». Эти совместные решения позволяют всем участникам сложного лечения говорить на одном профессиональном языке, и, следовательно, не только улучшить качество оказываемой помощи, но и значительно ускорить процесс диагностики и терапии.
Сложность «очевидной» диагностики
Прогноз пациента с диагнозом ПКРК зависит от биологического потенциала опухоли и стадии. Больше, чем в 90% случаев пациента можно излечить от ПКРК хирургическим методом, однако в тех случаях, когда процесс вышел из-под контроля и возникает регионарное распространение, прогноз значительно ухудшается.
Поэтому, безусловно, вовлечение и комплаентность пациента важны как на этапе диагностики, так и во время лечения. Основная часть распространенных форм плоскоклеточного рака кожи связана с поздним обращением самих пациентов. Плоскоклеточный рак кожи – это визуально доступный вид опухоли, при этом около 70% случаев заболевания располагается на коже лица, но многие наши пациенты и их родственники зачастую годами игнорируют наличие опухоли, ее рост, занимаются самолечением местными средствами и считают, что само пройдет. Развитие болезни приводит к нарушению социальной адаптации пациентов и усугублении опухолевого процесса, я уже не говорю об ухудшении их состояния с медицинской точки зрения. Чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов на успех. Чем раньше пациент обратится к специалисту и чем более четко будут выполнены рекомендации лечащего врача, тем эффективнее будет лечение. Однако, не менее важна и подготовка, квалификация самих врачей, чтобы пациент мог получить адекватное лечение и современную терапию.
Инновационная терапия
В последние 2 года на крупных международных и российских конференциях обсуждаются успехи иммунотерапии при лечении плоскоклеточного рака кожи. Так называемые иммуноонкологические препараты, которые помогают собственной иммунной системе больного распознавать и уничтожать опухолевые клетки, уже показали и доказали свою эффективность при меланоме кожи, раке почки, легкого и при других видах рака. Этот вид лекарственной терапии демонстрирует высокую эффективность особенно при лечении опухолей с высоким уровнем мутаций в клетках, к которым относится и плоскоклеточный рак кожи. До появления иммунотерапии были неоднократные попытки лечить плоскоклеточный рак кожи с помощью химиотерапии или таргетными анти-EGFR препаратами, однако значимых результатов лечения достигнуто не было и эти препараты не были одобрены где-либо в мире для лечения рака кожи. Сейчас продолжаются исследования иммунотерапии как при плоскоклеточном, так и при базально-клеточном раке кожи и идет накопление опыта использования иммуноонкологических препаратов в рутинной клинической практике.
И в отечественной онкологии много инноваций, как в отношении пресловутого импортозамещения, так и действительно очень качественной, иногда не имеющей аналогов продукции, а также «цифровизации» лечебного процесса. Чем более оптимизированными будут механизмы внедрения, тем быстрее эти разработки дойдут до потребителя.
Наша отрасль меняется настолько быстро, что через 10 лет для лечения ряда патологий у нас будут доступны совершенно новые агенты, а процессы диагностики будут еще менее инвазивными и более чувствительными и специфичными.