Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротической природы (АССЗ) являются одним из главных вызовов для современной медицины, при этом ситуация со смертностью от них в России в несколько раз выше, чем в развитых странах мира, включая Западную Европу. Решением проблемы может стать открытие в российских городах медицинских центров, специализирующихся на лечении и мониторинге АССЗ и использование современной инновационной липидоснижающей терапии.
АССЗ затрагивают более 135 миллионов человек во всем мире. При этом Россия находится по многим показателям в худшем положении, чем большинство развитых стран. Так, уровень внебольничной смертности в России в 3-5 раза превышает таковой в странах Западной Европы и Северной Америки, при этом возраст смерти россиян на 8-12 лет меньше. На 100 тыс. населения РФ приходится 640 летальных исходов, в то время как в Европе — меньше 200. Больше всего страдает трудоспособное население в возрасте от 25-59 лет – в России в этой возрастной когорте смертность от болезней системы кровообращения в 4,5 раза выше, чем в странах Европы. По инвалидизации АССЗ немногим уступают злокачественным новообразованиям — 170 тыс. ежегодно. 67% смертей происходит вне стационаров, главным образом, вследствие недостаточного уровня санитарного просвещения, что является причиной позднего обращения за медицинской помощью при угрожающих жизни состояниях.
Дислипидемия – один из важнейших факторов риска развития АССЗ. Необходимы пристальное внимание к этой группе пациентов и разработка эффективных мер по их выявлению и адекватному лечению. В настоящее время, в нашей стране существует целый ряд проблем связанных с маршрутизацией пациентов с нарушениями липидного обмена. Среди них — отсутствие четкой структуры медицинской помощи таким пациентам, низкая приверженность врачебного сообщества к соблюдению клинических рекомендаций, в результате чего пациенты не направляются к компетентным специалистам для подбора эффективной липидснижающей терапии (ЛСТ). Кроме того, не контролируется эффективность ЛСТ, отсутствует преемственность между стационарным и амбулаторными этапами лечения, пациенты после сердечно-сосудистого события часто выписываются «в никуда». Наконец, отсутствует эффективная система обеспечения льготных пациентов терапией, в том числе дорогостоящей терапией.
Управление рисками
Создание системы управления сердечно-сосудистыми рисками может стать новым шагом развития кардиологической службы в стране с обеспечением своевременной и качественной помощи и долгосрочного наблюдения пациентов высокого и очень высокого ССР, улучшением преемственности, что в короткие сроки приведет к ускорению темпов снижения ССЗ, смертности и связанных с ними потерь.
Во всем мире врачи столкнулись с тем, что не наблюдается резкого снижения роста заболеваемости ССД, хотя были надежды на то, что удастся хотя бы частично решить проблему теми средствами, которые уже были в арсенале современной медицины. Однако в развитых странах заболеваемость ССЗ вышла на плато и даже показывает некоторый рост, в остальной части земного шара, где проживает большая часть человечества, наблюдается выраженный рост, говорит Михаил Воевода, академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФИЦ ФТМ. Россия при этом остается достаточно проблемным регионом, с уровнем заболеваемости ССЗ выше, чем в других странах Западной и Восточной Европы. Если говорить конкретно о нарушениях липидного обмена, являющихся важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, то в последнее время развитые страны смогли улучшить свои показатели, а в РФ ситуация остается напряжённой. Здесь 60% популяции в возрасте старше 18 лет имеют уровень общего холестерина выше рекомендованных показателей. Несмотря на наличие выраженной гиперхолестеринемии, до 45-50% лиц не желают принимать статины и подвергать скринингу и обследованию своих родственников. Прием статинов и проведение комбинированной гиполипидемической терапии не превышает 70% у пациентов при постановке диагноза сердечно-сосудистого заболевания атеросклеротического генеза. При этом реальная статистика может быть еще хуже. До 60% мужчин умирает от инфаркта миокарда до поступления в больницу, поэтому уровень холестерина и другие показатели у них никто не измеряет.
При всей кажущейся простоте лечения липидных нарушений, этот процесс требует высокой квалификации врача. К сожалению, у нас пока даже не все врачи убеждены в том, что снижение уровня холестерина жизненно важно. Нарушение липидного обмена непосредственно не влияет на качество жизни человека в конкретный момент времени, поэтому ему часто уделяют недостаточно внимания, однако во всем мире в последнее время врачебное сообщество склоняется к тому, что необходимо выстраивать систему по управлению липидными рисками. К примеру, в Европе сейчас создается сеть унифицированных липидных клиник – специализированных учреждений, обладающих всеми необходимыми диагностическими возможностями и компетенциями для того, чтобы грамотно на современном уровне заниматься коррекцией липидных нарушений.
Маршрут для пациента
В России такая работа также идет, одна из важнейших функций липидных центров, это управление маршрутизацией пациентов с нарушениями липидного обмена. Наиболее эффективные и современные лекарства от такого рода заболеваний достаточно дороги, и часто необходимо экспертное мнение о том, кто нуждается в этих препаратах в первую очередь, говорит Михаил Воевода. По его мнению, одной из главных проблем маршрутизации пациентов с нарушениями липидного обмена является недостаточное регулирование. Многие вопросы регламентируются только рекомендациями региональных Минздравов и четко не прописаны в законе.
В Кемеровской области (Кузбассе) показатели смертности от инфаркта миокарда и хронической ишемической болезни последние несколько лет снижались, но в 2020 году они повысились в связи с пандемией коронавирусной инфекции и связанными с ней нарушениями в привычной системе маршрутизации пациентов, говорит врач-кардиолог, доктор медицинских наук Василий Кашталап. Особенно это актуально для пациентов с наследственными тяжелыми нарушениями липидного обмена, потому что чем раньше удается их выявлять, тем эффективнее оказывается лечение. Липидный центр в Кемерово начал работу в 2016 году, его задачей является выявление и длительное лечение таких пациентов. Оказание плановой помощи в Липидном центе не прерывалось даже в период локдауна в 2020 г., еженедельно кардиолог-липидолог ведет прием направленных для консультации пациентов. 6 больных с тяжелыми нарушениями липидного обмена длительно получают лечение инновационной лекарственной терапией. Потребность в ней, конечно, больше. В 2021 г. открылся кабинет липидолога и в г. Новокузнецке. Есть надежда, что согласованная работа всей кардиологической службы Кузбасса и более активное выявление и лечение пациентов с тяжелыми дислипидемиями позволят снизить высокие показатели сердечно-сосудистой смертности в нашем сибирском регионе.
Липидные центры (Центры атеросклероза) существуют в России уже около 40 лет, так что определенный опыт в этой области наработан. Более того, недавно вышли рекомендации по организации подобных центров, где, в частности, говорится о том, что в любом лечебно-профилактическом учреждении приказом руководителя учреждения может быть создан либо липидный центр, либо, если штатное расписание не позволяет, то липидный кабинет, — отмечает Виктор Гуревич, профессор медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета и кафедры госпитальной терапии и кардиологии Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
В Санкт-Петербурге, например, последние 30 лет функционирует Центр атеросклероза и нарушений липидного обмена Северо-западного окружного научно-клинического центра им. Л.Г. Соколова ФМБА. Такой формат работы позволяет при необходимости использовать ресурсы смежных подразделений: сосудистой хирургии, большой кардиохирургии и других. Часто ССЗ являются сопутствующими у пациентов другого профиля, поэтому важна возможность совместной работы с коллегами из других подразделений. Работать такие центры могут как на бюджетной, так и на внебюджетной основе: в рамках ОМС, добровольного медицинского страхования и как организация, оказывающая платные услуги.
Одной из важнейших задач является эффективность выявления пациентов с нарушениями липидного обмена, поэтому важно обеспечить эффективное взаимодействие между амбулаторным и стационарным звеном здравоохранения. Пациент должен пройти амбулаторное обследование до госпитализации и после нее с переходом на диспансерное наблюдение. Важную роль в борьбе с дислипидемией играют реестры пациентов, страдающих нарушениями липидного обмена. В частности, во всем мире проводится мониторинг пациентов с наследственными дислипидемиями, к примеру в Нидерландах с помощью такого регистра удалось выявить до 80% пациентов, страдающих наследственными дислипидемиями. В России такая работа также ведётся, в частности, существует федеральный регистр пациентов с семейными гетерозиготными гиперхолестеринемиями, который ведётся Национальным обществом по изучению атеросклероза, равно как и локальные регистры в субъектах РФ.
Лекарственный ответ
Что касается используемых препаратов, то в России в арсенале врачей есть все эффективные лекарственные средства,доступные в странах Европы: статины, фибраты, ингибиторы абсорбции холестерина. Также существует и группа инновационных препаратов: ингибиторов ПКСК9. Это очень серьезное фармакологическое средство, котороепозволяет свести до минимума риски атерогенных осложнений. Ингибиторы ПКСК9 являются достаточно дорогостоящими препаратами, поэтому часть из них закупается государством в рамках региональных и федеральных льгот, в основном для пациентов очень высокого и т. н. экстремального сердечно-сосудистого риска, уточняет Виктор Гуревич.
Медикаментозные средства, используемые для борьбы с дислипидемией, постоянно совершенствуются. К недавно появившимся липидснижающим средствам относится, к примеру, молекула компании «Новартис», предназначенная для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности с помощью всего двух подкожных инъекций в год. Препарат может быть потенциально применен для лечения более 50 млн пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза и гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией. В России регистрация препарата ожидается в 2022 году.