Система государственно-частного партнерства во многих странах активно используется в здравоохранении. Что мешает России последовать этому примеру, и что может помочь развитию этого механизма? Рассказывает партнер практики по работе с компаниями сферы здравоохранения и фармацевтики КПМГ Дамир Сухов.
Что такое ГЧП
В мире механизм государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении применяется непервое десятилетие. Во многих странах даже когда государство способно самостоятельно развивать инфраструктуру в этой сфере, оно предпочитает привлекать к этому процессу частные компании. Дело в том, что такое строительство требует отвлечения значительных бюджетных средств, а также накладывает необходимость нести все связанные со стройкой риски. Формат ГЧП решает эти задачи.
По сути, государственно-частное партнерство — это финансирование в рассрочку: государство может не вкладываться на этапе строительства, но потом ему приходится заплатить за объект спроцентом. При этом все процессы в рамках ГЧП выстроены и исполняются чётче. Если в госзаказе зачастую необходимо просто «как-нибудь достроить объект», то в ГЧП инвестор работает в рамках зафиксированных сроков и бюджетов, выход за которые влечёт за собой санкции для него.
Как ГЧП устроено в России
Сферу ГЧП у нас регулируют два федеральных закона: 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» 2005 года и 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве» 2015-го. По ним заключаются соглашения либо на федеральном уровне, либо чаще на региональных. Применение механизма началось со строительства дорог, со временем распространилось и на здравоохранение.
По данным платформы «РОСИНФРА», сейчас в отрасли здравоохранения в России реализуется 155 проектов ГЧП (классические формы и квази-ГЧП) на общую сумму 162,2 млрд руб., из них 125,1 млрд руб. приходится на частные инвестиции.
Есть и большой интерес со стороны бизнеса, и потребность в ГЧП со стороны системы здравоохранения. Из-за пандемии выросла потребность в новых инфекционных больницах, имногие регионы строят их в рамках механизма. По-прежнему актуальна тема с лечением онкологических заболеваний, являющаяся приоритетом национального проекта «Здравоохранение».
Как работает ГЧП в здравоохранении
Есть две основные формы реализации ГЧП в медицинской сфере. Первая — когда партнёром выступает профильный оператор. Он находит деньги, строит объект и на его базе сам оказывает медицинские услуги населению. Это комплексный вариант, имеющий как большие риски, так и вероятность получения высокой прибыли на вложенные в проект инвестиции.
Вторая форма подразумевает участие инвестора, не имеющего компетенций в медицине. Часто в региональные органы власти приходят крупные строительные компании, которые до этого были господрядчиками на строительстве дорог и промышленных объектов, а потом решили диверсифицировать бизнес. В этом случае реализация проекта возможна с привлечением медицинского оператора, которым может быть как частная компания, так и государственная больница. Инвестор в этом случае оставляет за собой так называемую техническую эксплуатацию. Он проектирует, финансирует, строит объект, а после его сдачи следит за состоянием здания и оборудования, вывозит снег, управляет парковкой и т. д. Такая модель тоже работает.
Что мешает развитию механизма
Первая причина — разные уровни тарифов ОМС. Очевидно, что частные компании идут туда, где высокая норма прибыли. По этой причине, например, поликлиники не представляют для них большого интереса, хотя разовые проекты есть, а вот направления с более высокими тарифами, например, онкология, привлекают. Проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» один из главных в нацпроекте «Здравоохранение», в победу над раком государство вкладывает большие ресурсы. За курс лечения клиника получает от государства в среднем от 100 тыс. рублей и выше.
Однако самая большая сложность – использование средств ОМС. Например, частная клиника получает по ОМС 100 миллионов рублей за год, но по закону об ОМС их можно потратить только на определённые расходы: зарплаты сотрудников, закупку материалов и лекарств, диагностику, питание и т. п. Если же нужно построить новый корпус или купить новый томограф, из средств ОМС это сделать нельзя.
Это, безусловно, заставляет инвесторов задуматься, стоит ли идти в эту сферу.
В таких ограничениях была определённая логика, когда закон создавался. Все клиники были государственными, а зачем государственной клинике прибыль? Если у неё останется неизрасходованный бюджет, значит, в следующем году ей выделят меньше денег.
С приходом частного капитала система стала диспропорциональной. Госклиникам Минздравкупит оборудование, прибыль и кредиты им не нужны. Частные должны покупать оборудование сами, поэтому вынуждены искать возможности для обхода ограничений. Законодательные попытки решить проблему предпринимаются, но пока не увенчались успехом.
Кому нужен механизм
В развитии института ГЧП заинтересованы и регионы, и бизнес, и банки. Именно поэтому, несмотря на большое количество сложностей, проекты в этой сфере всё равно есть.
Очевидно, что спрос на качественные услуги в области здравоохранения будет расти. Надеюсь, шаг за шагом будет снято большинство ограничений на использование средств ОМС.
Если раньше инвесторы смотрели на ГЧП со скепсисом, то теперь ситуация меняется. Например, сеть клиник «Медси» долгое время не шла в ГЧП, но недавно заявила о своем интересе, и сейчас команда активно ездит по регионам и изучает проекты. Также у ГК «Мединвестгрупп» многопроектов в таком формате.
Сказать, что все инвесторы ринулись в ГЧП, конечно, нельзя. Но все потенциальные участники смотрят на канал ОМС, потому что основная часть денег отечественного здравоохранения лежит в нём.
Что необходимо сделать для развития ГЧП
Кроме решения регуляторных вопросов, нужны политическая воля со стороны регионов иинвестиции.
От регионов зависит очень много. По опыту знаю, прогресс прежде всего зависит от отношения к предмету губернатора и его заместителей. Если у региона есть 10 млрд рублей на здравоохранение, у него есть выбор: построить самому две больницы или начать 10 ГЧП проектов. Во втором случае регион получит 10 больниц, но со временем за них придётся заплатить с процентами. Не все руководители готовы рисковать финансовой устойчивостью и платежеспособностью своего региона.
Также многим из них не хватает и понимания этого механизма. Часто приходится объяснять юридические и финансовые азы региональным начальникам, потому что иначе они не понимают, что значит «партнерство» в ГЧП и трактуют всё в свою сторону.
Конечно же нужна и предсказуемость. Часто получается, что, если в ходе реализации ГЧП-проекта в регионе сменилось руководство, старые договоренности обнуляются, а проект фактически можно начинать заново.
К чему стремиться
На мой взгляд, в части ГЧП очень показателен пример Турции. Здесь в 1990-е годы модель здравоохранения была очень похожа на постсоветскую систему: государственное финансирование, устаревшие фонд и инфраструктура и т. д. Сегодня турецкая программа ГЧП в области здравоохранения — самая масштабная и амбициозная в мире. В рамках неё планируется построить более 30 больших многопрофильных клиник.
В 2006 году было принято новое положение о строительстве объектов здравоохранения, в 2009-2010-м прошли первые тендеры, в 2014-м был принят закон о ГЧП в сфере здравоохранения. Программу активно поддержали международные финансовые институты, предоставляющие долговое финансирование: Всемирный банк, ЕБРР, Азиатский банк развития и прочие институты развития.
Общая стоимость программы рассчитана примерно на 20 млрд евро. Уже построено семь крупных объектов и 10 находятся на этапе строительства.