Стадия рака молочной железы (РМЖ) — важный фактор в принятии решения о назначении лечения. Большинству женщин с РМЖ I, II, или III стадий проводят хирургическое удаление опухоли с последующим назначением лучевой и/или лекарственной терапии. Принцип достаточно простой: чем сильнее распространился опухолевый процесс, тем больше объем назначаемого лечения.
Терапия РМЖ становится все более персонализированной, и на выбор вариантов лечения влияют несколько факторов:
- экспрессия на опухолевых клетках гормональных рецепторов эстрогена (ЭР) или прогестерона (ПР). Их наличие говорит о гормонозависимом РМЖ;
- экспрессия HER2 в образце опухоли (то есть, HER2-позитивный или негативный РМЖ). HER2 положительный рак имеет тенденцию к более агрессивному росту и распространению;
- уровень Ki-67. Он оценивается в процентах и показывает, какая доля опухолевых клеток активно делится, что позволяет судить об агрессивности заболевания;
- общее состояние здоровья пациентки;
- наступление менопаузы. С пациентками в пременопаузе при выборе лечения обсуждаются методы сохранения фертильности.
Большинство женщин с РМЖ на I-III стадиях могут получать тот или иной вид лекарственной терапии, как правило, как части комплексного лечения. Оно может включать химиотерапию, гормональную терапию, таргетную терапию, либо комбинацию этих видов лечения.
Подбор лекарственной терапии может зависеть от положительного или отрицательного статуса рецепторов гормонов в опухолевых клетках, статуса HER2 и других факторов.
Терапия РМЖ I стадии
На I стадии РМЖ опухоль не превышает 2 см в наибольшем измерении и не затрагивает окружающие ткани и лимфатические узлы, либо точечно затрагивает так называемый «сторожевой» лимфатический узел (первый, в котором вероятно появление метастазов).
В большинстве случаев на этой стадии РМЖ проводятся операции с сохранением молочной железы. Иногда их называют лампэктомией или частичной мастэктомией, либо мастэктомией. Близлежащие лимфатические узлы при этом необходимо проверить либо с помощью биопсии «сторожевого» лимфатического узла, либо с помощью подмышечной лимфодиссекции (удаление «сторожевых» и других близлежащих лимфоузлов).
В некоторых случаях одновременно с удалением опухоли может быть проведена операция по реконструкции молочной железы. Однако если после хирургического вмешательства предусмотрено проведение лучевой терапии, то с восстановлением молочной железы необходимо повременить до завершения данного вида лечения.
После органосохраняющей операции как правило назначается лучевая терапия с целью снижения вероятности рецидива и продления жизни пациента. Она может понадобиться в том числе и после мастэктомии.
Женщинам старше 70 лет после органосохраняющей операции лучевая терапия не назначается в том случае, если одновременно соблюдено несколько условий:
- опухоль не превышала 2 см и ее удалось удалить полностью;
- ни в одном из удаленных лимфатических узлов не обнаружено опухолевых клеток;
- рак является гормонозависимым и пациентка получает гормональную терапию.
Отказ от лучевой терапии в данном случае объясняется отсутствием данных о том, что она продлевает жизнь таким пациенткам, как отмечают эксперты Американского онкологического общества.
По данным Европейской комиссии по раку молочной железы, пациенткам с ЭР- и ПР-положительным РМЖ на ранних стадиях большинство врачей рекомендуют гормональную терапию в качестве вспомогательного лечения, независимо от того, насколько мала опухоль. Наибольший эффект данное лечение оказывает на опухоли размером более 0,5 см. Гормональная терапия, как правило, проводится не менее пяти лет.
Если размер опухоли больше 1 см, в большинстве случаев рекомендуется адъювантная (послеоперационная) химиотерапия. Некоторые врачи могут предложить лечение цитостатиками и при опухолях меньшего размера, особенно при наличии таких неблагоприятных факторов как агрессивный рост опухоли или отсутствие у нее гормональных рецепторов при наличии экспрессии HER2. Пациенткам с HER2-позитивным РМЖ перед хирургическим вмешательством назначается комбинированная терапия с включением таргетной, которая, в некоторых случаях может продолжаться в течение года после операции.
Терапия РМЖ II стадии
При РМЖ II стадии опухоль превышает 2 см и/или метастазы проникают в несколько ближайших лимфоузлов. На этой стадии в дополнение к хирургическому лечению практически всегда назначается лучевая терапия. В случае, если пациентке также рекомендована химиотерапия, облучение откладывается до завершения приема цитостатиков.
Также, начиная со II стадии, активно применяется неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия, позволяющая уменьшить размер опухоли до проведения хирургического вмешательства и провести органосохраняющую операцию вместо мастэктомии. Однако неоадъювантная химиотерапия не обеспечивает лучшие показатели выживаемости по сравнению с адъювантной, поэтому лекарственное лечение продолжается и после операции. Обнадеживающие результаты у пациенток с HER2-положительным РМЖ демонстрирует неоадъювантная и адъювантная таргетная терапия по показаниям
При гормонозависимом РМЖ используется гормональная терапия, которую могут рекомендовать до хирургического вмешательства и, учитывая необходимость применения на протяжение пяти лет, продолжают после операции.
Терапия РМЖ III стадии
При раке молочной железы III стадии опухоль превышает 5 см или врастает в близлежащие ткани — кожу над молочной железой и мышечные ткани под ней — и метастазирует в несколько близко расположенных лимфатических узлов.
Существует два основных подхода к лечению рака молочной железы III стадии. При первом лечение начинается с неоадъювантной химиотерапии с добавлением таргетной терапии для HER2-позитивных опухолей с целью уменьшить опухоль и провести органосохраняющую операцию. При этом большинству пациентов приходится проводить подмышечную лимфодиссекцию.
После операции проводится лучевая терапия, химиотерапия, гормональная или таргетная терапия. Второй вариант лечения РМЖ III стадии начинается с проведения мастэктомии, после чего обычно следует адъювантная и/или терапия в зависимости от типа рецепторного статуса опухолевых клеток. Лучевая терапия в ряде случаев также может рекомендоваться после оперативного вмешательства.
Терапия тройного негативного рака молочной железы
По данным исследования группы американских ученых, опубликованного в журнале Future Oncology, худший прогноз выживаемости наблюдается среди пациентов с так называемым тройным негативным раком молочной железы. Опухолевые клетки в данном случае не содержат рецепторов эстрогена, прогестерона, HER2.
Этот вид рака считается одним из самых злокачественных и агрессивных. Он чаще чем другие варианты РМЖ возникает у пациенток в возрасте до 40 лет, не отвечает на гормональную терапию и лечение таргетными препаратами. Поэтому основой лечения остается химиотерапия, в том числе неоадъювантная. В этом случае она выполняет важную роль: демонстрирует, насколько эффективным оказался выбор цитостатической терапии. Если в послеоперационном материале не осталось жизнеспособных опухолевых клеток, то говорят, что получен полный патоморфологический ответ на неоадъювантную терапию и риск рецидива снижен.
Тем не менее, в настоящее время ощущается недостаток эффективных методов лечения этого подвида рака, и онкологи во всем мире бьются над разработкой более эффективных опций терапии, отмечают авторы исследования.