В нашей стране несколько сотен специализированных офтальмологических клиник и отделений многопрофильных больниц. Они формируют систему оказания медпомощи, включающую диагностику, лечение и реабилитацию пациентов. GxP News разобрался, как устроена эта индустрия и почему считает себя недооценённой властями.
Пионеры капитализма
Офтальмология была одной из первых отраслей медицины, где государство рассталось с монополией на оказание услуг. Во второй половине 1980-х годов был создан межотраслевой научно‑технический комплекс «Микрохирургия глаза», он стал первым медучреждением в стране, работающим по принципу хозрасчёта и самоокупаемости. МНТК быстро вышел в прибыль. Его основатель Святослав Фёдоров сам выстраивал экономику процессов, внедряя замкнутый цикл операционной деятельности с собственным производством необходимых материалов, сервис, продвижение медуслуг, необычные для плановой экономики способы мотивации сотрудников. К 1990 году МНТК стал крупнейшим медучреждением офтальмологического профиля.
Пример предприятия Фёдорова показал, что на офтальмологических услугах можно строить доходный бизнес, и в 1990-е частные клиники стали возникать как грибы после дождя. Многие из них создали выходцы из МНТК. Быстрому росту частных клиник способствовало развитие малотравматичной методики коррекции близорукости с помощью эксимерного лазера. К 2000-м на рынке работали десятки негосударственных медучреждений.
Сейчас есть три основные категории организаций: НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза», государственные предприятия (федеральные центры, больницы третьего уровня и их отделения, а также амбулаторные учреждения) и негосударственные клиники и отделения офтальмологического профиля. При этом отсутствует единая система управления офтальмологической отраслью, поэтому каждая категория поставщиков медуслуг испытывает специфические сложности.
Сбой системы
Ключевые проблемы, с которыми сталкиваются в государственных офтальмологических лечебницах, связаны с выстраиванием системы диагностики и маршрутизации пациентов. Её несовершенство приводит к поздней выявляемости заболеваний и несвоевременному лечению.
Для обнаружения болезни на ранних стадиях необходимо проводить качественную диспансеризацию с обязательным контролем внутриглазного давления и скрининг жителей старше 40 лет, говорит главный офтальмолог Новосибирской области Анжелла Фурсова. Всем пациентам бесплатно должны быть доступны углублённые методы диагностики, а терапевты и врачи общей практики должны научиться заполнять скрининговые опросники и изучать наследственный анамнез пациентов, добавляет она.
Главный врач МНТК «Микрохирургия глаза» Николай Соболев апеллирует к советской практике проведения в поликлиниках «глаукомных дней» и выездов специалистов-офтальмологов на промпредприятия. В современной России ничего похожего нет. Именно в отсутствии системного подхода к диагностике болезней глаз эксперты видят основную причину того, что в России выявлено только 60 % пациентов с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД).
В крупных городах медучреждения, как правило, располагают качественным диагностическим оборудованием, но в регионах иная ситуация. Из-за нехватки техники и короткого времени приёма (до 12 минут) врачи не успевают распознать заболевание, считает Александр Куроедов, профессор кафедры офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, начальник офтальмологического отделения ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П. В. Мандрыка» Министерства обороны РФ.
Кому это интересно
Отдельный вопрос — нехватка в ряде регионов офтальмологических кадров. В медучреждениях первого звена низкие зарплаты, которыми молодых специалистов не соблазнить. Ситуация осложнилась в период пандемии. Согласно результатам тематического опроса, проведённого в 2020 году в профессиональном сообществе «Врачи РФ», 71 % офтальмологов отметили, что их доход в пандемию уменьшился (среди врачей других специальностей об этом сообщили 25,7 %).
«Иногда в федеральные офтальмологические центры поступает пациент из регионов по направлению от… гинеколога, потому что в регионе нет офтальмолога», — рассказывает Куроедов.
На этапе лечения пациентов медучреждения сталкиваются с проблемой, характерной для государственного сегмента медуслуг в целом, — низкими тарифами ОМС. Стоимость операции в рамках витреоретинальной хирургии составляет более 100 тыс. рублей при самом высоком тарифе ОМС 55—65 тыс. рублей, отмечает Анжелла Фурсова.
«А это пациенты с отслойками сетчатки, тяжёлой травмой, диабетическим поражением сетчатки, когда сроки решают судьбу человека. Кроме того, возможности клиник в принципе ограничены объёмами государственного задания», — говорит она.
При всём этом россияне не слишком доверяют государственной медицине, когда речь заходит о спасении зрения. По экспертным оценкам, 40 % пациентов с ВМД и дистрофической ретинопатией за диагностикой и лечением обращаются в негосударственные учреждения.
Трудные времена
Впрочем, у частных клиник тоже всё далеко от идеала. Их проблемы связаны прежде всего со снижением потребительского спроса и растущими ценами на импортное оборудование и расходные материалы.
Государство могло бы открыть клиникам любой формы собственности свободный доступ к финансируемым из бюджета услугам, в том числе хирургическим, считает генеральный директор «Офтальмологического центра Коновалова» Марина Инкарова. Но при существующих правилах игры клиники не смогут взаимодействовать с госзаказом: доступ в систему ОМС ограничен, отчётность гипертрофированна, тарифы на амбулаторно-поликлинические услуги искусственно занижены, принципы сотрудничества непрозрачны.
В Европе государство выделяет квоту в полмиллиона операций по удалению катаракты в год с помощью современных технологий, и пациент сам выбирает, в какой клинике её проводить — частной или государственной, рассказывает основатель и медицинский директор клиники микрохирургии глаза «Международный офтальмологический центр» Дмитрий Дементьев. «А в России на хирургию катаракты по ОМС выделяется сумма, едва покрывающая расходы. Поэтому клиники вынуждены использовать самые дешёвые линзы и вискоэластики и экономить на персонале. Офтальмология — дорогая специальность, и пока финансирование не будет налажено, её полноценного развития в нашей стране не будет», — прогнозирует он.
В последние полтора года большинство офтальмологических центров, столкнувшихся с финансовыми трудностями, пытаются решать их тотальной экономией. Это обострило проблему качества услуг, признают опрошенные GxP News представители профильных клиник.
«Есть некоторые клиники, в которых операция по удалению катаракты стоит 30 тысяч рублей. Но в такую сумму невозможно уложиться. Скорее всего, руководство этих клиник экономит на чём только может, например, использует одноразовые медизделия по несколько раз», — рассуждает Дмитрий Дементьев.
Перспективные шаги
Нельзя сказать, что для регулирования этой сферы ничего не делается. Заместитель директора департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Минздрава Светлана Семечева отмечает, что на территории России приказами ведомства от 12.11.2012 № 902н утверждён «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», от 25.10.2012 № 442н — «Порядок оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», а также утверждены клинические рекомендации по отдельным заболеваниям глаз и придаточного аппарата. С 1 января 2022 года оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций является обязательным.
Однако представители офтальмологического сообщества считают, что этого недостаточно и государство должно принять ещё ряд организационных мер для совершенствования системы оказания офтальмологической помощи, помимо очевидной меры по повышению финансирования, в том числе тарифов ОМС.
Важным шагом к созданию полноценной системы оказания медицинской помощи в офтальмологии могло бы стать формирование реестров пациентов по каждой из нозологий. Это позволило бы рассчитать корректную потребность в лекарственных препаратах, обеспечить систему контроля качества оказания медицинской помощи, анализировать реальную клиническую практику, выявить организационные барьеры в лечении и принять меры по их устранению.
Менеджер по группе препаратов Rompharm Company Михаил Чулов считает, что проблему диагностики можно было бы решить наделением среднего медицинского персонала некоторыми функциями врачей-офтальмологов.
«Например, сейчас пациенты очень долго ждут приёма врача, чтобы просто измерить внутриглазное давление. Будь у доктора помощник, даже со средним медицинским образованием, который мог провести такую диагностику и затем осуществить первичную сортировку пациентов, это могло бы решить проблему», — считает он. Ещё одна эффективная мера, по мнению Чулова, — создание на базе амбулаторных учреждений школ пациента, где бы им рассказывали о методах профилактики и лечения офтальмологических заболеваний. Однако здесь тоже требуется системная организационная и финансовая поддержка государства.
Наконец, необходимо сформировать систему стандартов и контроля качества оказания офтальмологических услуг, без которой все рассуждения о безопасности пациентов субъективны, резюмирует Дмитрий Дементьев.
Материал опубликован в печатной версии журнала в 2021 году.