До сих пор негосударственные клиники специализировались преимущественно на высокотехнологичной помощи онкобольным. Федпроект по борьбе с онкозаболеваниями открывает для частников дополнительные возможности.
В 2020 году доля частных медицинских организаций в общем объеме участников системы ОМС достигла почти 36%, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). За 13 лет число негосударственных медорганизаций в системе выросло с 253 до более чем 3000 в 2020 году. А расходы ОМС на объемы помощи, оказываемой частниками, – с 1,2 млрд до 148,5 млрд рублей, что составляет 8% от общего объема расходов ФФОМС в 2020 году.
После кризиса 2014-2015 годов отмечалось наращивание крупными частными клиниками объема услуг, оказываемых по ОМС. Доля услуг по ОМС, преимущественно лучевой терапии и других видов лечения злокачественных образований, в сети группы ЕМС, например, увеличилась с 12% в 2017 году до 16% в 2018-м, писали «Ведомости». «Медси» увеличила долю ОМС в выручке группы с 1% в 2015 году до 25,6% в первом полугодии 2019-го.
Растет роль представителей негосударственного сектора здравоохранения в оказании высокотехнологичной медпомощи (ВМП), включенной в базовую программу ОМС (ВМП-I), по всем ключевым нозологиям, в том числе по онкологии. За три года число частных клиник, оказывающих ВМП-I, выросло со 122 до 143 в 2020-м, что составило 12,7% от общего числа медорганизаций, оказывающих высокотехнологичную медпомощь по базовой программе ОМС, говорится в «Отчете о результатах деятельности ФФОМС в 2020 году». По данным на апрель 2021 года, финансовое обеспечение ВМП в рамках базовой программы ОМС составило 124,4 млрд рублей, в том числе объемов медпомощи частных медицинских организаций – 8 млрд рублей. 13% от общего объема средств ВМП-I было направлено на лечение онкологических заболеваний.
Высокотехнологичная помощь
Частные клиники при оказании медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями используют технологии, которых нет у большинства государственных центров, отмечает президент Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций (НАНМО) Илья Шилькрот. Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» изначально не предусматривал массового участия негосударственных медорганизаций в развитии в стране системы онкопомощи, за исключением сложных технологий. Например, практически все ПЭТ-центры должны были быть частными, отмечает Илья Шилькрот: «Это одно из немногих направлений, которое оставили за частными организациями».
Дорожная карта развития ядерной медицины в стране была принята Правительством РФ в 2018 году. В госпрограмме «Развитие здравоохранения» (в которую входит нацпроект «Здравоохранение») на создание сети из 85 ПЭТ-центров предусмотрен 1 млрд рублей. 70% новых диагностических центров должны быть построены за счет частных инвесторов.
Основным оператором создания сети ПЭТ-центров высокоточной диагностики, например, стала «ПЭТ-Технолоджи» (входит в группу компаний «МедИнвестГрупп» – МИГ). Компания была основана в 2011 году на принципах частно-государственного партнерства с участием госкорпорации «Роснано» и частных инвесторов. В 2018 году на момент ее продажи МИГ было создано 11 центров ядерной медицины ‒ в Москве, Курске, Белгороде, Екатеринбурге, Уфе, Липецке, Орле, Тамбове, Тольятти, Самаре, Ростове-на-Дону. МИГ продолжила развивать федеральную сеть ПЭТ-центров, и сегодня у компании 27 медцентров по диагностике и лечению онкозаболеваний. Услуги ПЭТ-центры оказывают за счет средств ОМС и на платной основе. В регионах установлено 35 ПЭТ/КТ-сканеров стоимостью 240-250 млн рублей каждый. Планируется открытие еще по меньшей мере 10 ПЭТ-центров, сообщили в МИГ.
В 2020 году выручка МИГ только по оказанию услуг по направлению «онкология» выросла на 21% и достигла 5,3 млрд рублей. Драйвером стало открытие шести центров ядерной медицины в Москве (два центра), Астрахани, Перми, Кирове, Владикавказе и трех центров лучевой терапии в Перми, Екатеринбурге и Москве, говорится на сайте компании.
Успех развития центров позитронно-эмиссионной томографии в компании готовы повторить уже с распространением линейных ускорителей для лучевой терапии, об этом заявлял СМИ в 2020 году президент ГК «МедИнвестГрупп» Сергей Нотов. В прошлом году компания, в частности, запустила проект «100 линейных ускорителей», призванный обеспечить регионы, в том числе на основе государственно-частного партнерства, современными установками для лучевой терапии. Общий дефицит линейных ускорителей в стране оценивается в 268 аппаратов.
Лидером по развитию в стране наиболее эффективной технологии лучевого лечения рака – протонной лучевой терапии – является еще одна частная медорганизация: Медицинский институт им. Березина Сергея (МИБС), говорит Илья Шилькрот. Первый в России центр протонной терапии компания запустила в Санкт-Петербурге в 2017 году. С 2020 года, когда протонная лучевая терапия была включена в программу высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП-II), институт получает по 600 квот на лечение онкологических пациентов этим передовым методом ежегодно, рассказал «Новостям GxP» председатель правления МИБС Аркадий Столпнер. Еще по 100 квот в год на лечение своих жителей выделяют Санкт-Петербург и Москва. «На коммерческой основе у нас лечатся не более 15% пациентов, из которых 90% – жители других государств. Российские граждане за себя не платят, и это правильно, так как стоимость высокотехнологичного лечения в онкологии во всем мире настолько высока, что в большинстве своем пациенты не в состоянии платить такие деньги», – отмечает Аркадий Столпнер. У МИБС 80 диагностических центров в 63 регионах России и Армении, в том числе пять центров ядерной медицины: два в Санкт-Петербурге и по одному в Новосибирске, Барнауле и Томске. По итогам 2019-го четвертый год подряд Forbes включал МИБС в пятерку топ-20 частных клиник России на основе показателей годовой выручки.
Наращивают мощности по оказанию онкопомощи по ОМС, в том числе высокотехнологичными методами, клиники, осуществляющие специализированное лечение. Например, как рассказал «Новостям GxP» первый заместитель генерального директора группы компаний «Мать и дитя» («МиД») Павел Богомолов, в компании растет доля услуг по ОМС: «Мы планируем увеличение объемов медпомощи по ОМС. В рамках стратегии развития онкологической помощи в МиД планируется открытие центра ядерной медицины в онкоцентре клинического госпиталя „Лапино”: мы сможем обеспечивать полный цикл оказания медпомощи онкобольным».
Тарифы раздора
Сдерживающими факторами для расширения участия частников в государственной системе здравоохранения представители негосударственного сектора считают, например, несбалансированное тарифное регулирование оплаты услуг по программам ОМС, ВМП-I и ВМП-II.
В 2020 году в рамках реализации федерального проекта по борьбе с онкологическими заболеваниями в ОМС была переведена лучевая терапия, говорит Илья Шилькрот: «Однако если тарифы на ВМП-II достаточно привлекательны для клиник любой формы собственности, то для ВМП-I (ОМС) они просто убыточные». По подсчетам НАНМО, после изменения категории ВМП тарифы на лучевую терапию в 2021 году были сокращены в среднем в 2,4 раза. «Занижены расходы на обслуживание очень дорогого оборудования, а некоторые затраты не были учтены вообще», – говорит Илья Шилькрот. Например, действующие тарифы, по его словам, не покрывают сложную и точную систему разметки, которая призвана минимизировать вероятность поражения здоровых тканей при лучевой терапии.
Кроме того, ранее частники жаловались на кассовые разрывы из-за отсроченной компенсации за лечение, особенно пациентов из других регионов. Об этом в 2019 году заявляли представители «Медси».
Критику со стороны негосударственных медорганизаций вызвал и новый порядок оказания помощи онкобольным, вступающий в силу в 2022 году. Аркадий Столпнер считает, например, избыточным требование наращивания коечного фонда медучреждений, претендующих на право устанавливать и изменять онкологический диагноз. Участие частных клиник в лечении онкологических заболеваний по системе ОМС резко сократится с 2022 года по причине введения нового порядка оказания медицинской помощи, как и количество государственных клиник, оказывающих онкологическую помощь, считает он.
«Цели, которые преследовал Минздрав, понятны: ведомство хотело, чтобы лечили именно те клиники, которые обладают передовыми технологиями и имеют больший опыт, а небольшие медучреждения с малой коечной мощностью, зачастую неспособные обеспечить соответствующий пациентопоток, не занимались бы тем, в чем у них недостаточно навыков. Но чтобы опытные врачи оперировали больше, это нужно стимулировать другим способом», – полагает Аркадий Столпнер.
Зачастую, по его словам, из-за действующих нормативов на койках стационара круглосуточного лежат пациенты, которые совершенно не нуждаются в постоянном динамическом наблюдении, что приводит к повышению затрат бюджета.
Как действующий, так и готовящийся к вводу порядок оказания онкопомощи не способствует развитию стационарозамещающих технологий, а стимулирует как раз развитие коечного фонда, отмечает Аркадий Столпнер: «Во всем мире лучевая терапия в основном проводится либо амбулаторно, либо в условиях дневного стационара, и только в том случае, если самочувствие пациента ухудшается, он госпитализируется в круглосуточный стационар».
Между тем руководители ведущих государственных онкологических центров уверены, что новый порядок отвечает интересам пациентов, поскольку, когда у клиники есть выбор между разными методами лечения, шансы на то, что пациенту будет предложен лучший из них, резко возрастают.
Частные амбулаторные
Однако новая система оказания онкопомощи, судя по всему, открывает для бизнеса и определенные возможности. Так, например, регионы привлекают частные меорганизации к организации центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), которые с 2022 года должны стать, по сути, первыми профильными учреждениями для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями в маршруте от поликлинического до специализированного звена. Например, в Челябинске обязательства по развитию онкологической помощи в регионе и организации ЦАОП взял на себя медицинский многопрофильный центр «Лотос».
Как ранее заявляла СМИ директор и главный врач медцентра Елена Коляда, клиника с 2011 года работает в системе ОМС. В прошлом году организация присоединилась к реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» и открыла первый ЦАОП в Челябинске, говорится на сайте компании: «Общая численность прикрепленного населения составила более 300 тысяч человек. Это позволяет закрыть 10% потребности Челябинской области в диагностике онкологических заболеваний в первичном звене». В ноябре этого года открыт также второй центр в Златоусте, обслуживающий более 365 тысяч человек горнозаводской зоны.
В Московской области (МО) с 2020 года на базе клинической больницы «Медси» в Отрадном начал свою работу ЦАОП, который оказывает медицинскую помощь в рамках программы ОМС по распоряжению 186-р от 28 декабря 2020 года Минздрава МО, в 2021 году открыт еще один ЦАОП – на базе клиники в Щелково. «Медси» планирует развитие таких центров и в других субъектах РФ: «Уровень оснащения клиник в различных регионах соответствует критериям, предъявляемым к ЦАОП: наличие рентген-оборудования, эндоскопического отделения, клинико-диагностической лаборатории, кабинетов ультразвуковой и функциональной диагностики». В Московской области из 18 ЦАОП пять организованы частными клиниками.
ЦАОП – новая структура онкопомощи, введенная в рамках реализации федерального проекта, они должны снизить нагрузку на онкодиспансеры, минимизировать сроки диагностики онкозаболеваний и сократить время до начала лечения, а также приблизить возможности проведения химиотерапии к месту жительства пациентов. Всего в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» планируется открыть 536 ЦАОП.
Региональным структурам Минздрава необходимо шире использовать потенциал частной медицины, считает директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович: «Это позволит им направить собственные усилия на другие важные направления организации помощи онкобольным». В такой совместной скоординированной работе она видит основное направление для дальнейшего развития онкологической службы.
Должна быть единая национальная система здравоохранения (без деления на государственную, частную, ведомственную и пр.), говорит Илья Шилькрот: «У частников есть ресурсы и желание инвестировать в здравоохранение. Им не нужны преференции, а необходимо равное участие в системе оказания медпомощи. А пациентам необходимы право и возможность выбирать, где лечиться».
Юлия Глуховская
Материал опубликован в специальном выпуске журнала «Новости GxP», 2021.