В 2016 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту», которую в числе других стран подписала и Россия. Стратегия предполагала элиминацию вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения к 2030 году. В 2021 году Владимир Путин в послании Федеральному собранию озвучил необходимость борьбы с гепатитом С для снижения его распространенности.
По данным ВОЗ, хроническим гепатитом C страдают около 58 млн человек, ежегодно происходит 1,5 млн новых случаев заражения. При этом противовирусные препараты позволяют полностью излечивать гепатит С более чем в 95% случаев, однако уровень доступа к диагностике и лечению остается низким.
В июле этого года Татьяна Голикова провела заседание Совета при Правительстве Российской Федерации по вопросам попечительства в социальной сфере, посвященное организации медицинской помощи, профилактики и социальной адаптации пациентов, страдающих гепатитом С.
Участники заседания отметили, что для достижения поставленных целей по элиминации гепатита С в стране необходима разработка национальной программы.
Какие меры должны быть приняты в России для успешной борьбы с гепатитом С и достижения стратегической цели – элиминации вирусных гепатитов к 2030 году?
| Если вы хотите принять участие в дискуссии, заполните заявку на вступление в число экспертов GxP-сообщества. |
Мы считаем, что в Московской области реально достичь элиминации вирусных гепатитов к 2030 году.
В Подмосковье децентрализованы скрининг и первичная диагностика гепатитов, благодаря чему обеспечивается выявление пациентов с вирусными гепатитами. Верификация диагноза и назначение терапии централизовано и обеспечивается гепатологами МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
Более того, мы обладаем необходимым для объективной оценки ситуации объемом информации: с 2008 года ведётся регистр больных вирусными гепатитами, а с прошлого года впервые в России создан онлайн регистр больных хроническими заболеваниями печени.
В качестве основной меры влияния на проблему гепатита С рассматривается только массовая противовирусная терапия, которая осуществляется в рамках адекватно финансируемой областной программы ОМС. Гепатологи Подмосковья не назначают пациентам гепатопротекторы и прочие средства с недоказанной эффективностью.
Доступность медицинской помощи обеспечивается маршрутизацией пациентов в 70 медорганизаций, включая федеральные и частные. Пациенты могут лечиться рядом с местом жительства, работы или учебы.
Кроме того, в соответствии с клиническими рекомендациями с этого года мы, впервые в России, активно используем телемедицинские технологии для дистанционного контроля противовирусной терапии пациентов с гепатитом С.
Естественно, без адекватного финансирования это все было бы невозможно: мы применяем дифференцированные тарифы в рамках программы ОМС, что позволяет в разы снизить стоимость лечения, а руководство области даже во время пандемии СOVID-19 сохраняло финансирование противовирусной терапии в Подмосковье до 240 млн. руб. ежегодно.
Благодаря всем принятым мерам, показатели заболеваемости хроническим гепатитом С в Подмосковье в четыре раза ниже, чем в России. Полагаю, что успешный опыт Подмосковья можно и нужно масштабировать на всю страну.
Гепатит С – это социально важное заболевание, которое затрагивает миллионы судеб. Кроме того, заболевание жизнеугрожающее, потому что в значительном проценте случаев приводит к циррозу печени и другим неблагоприятным последствиям. ВОЗ поставила задачу элиминации, избавления от данного вирусного заболевания. О необходимости разработать решения, которые позволят в течение 10 лет свести к минимуму распространение в России гепатита C дал поручение и Президент России.
На наш взгляд, процесс двигается достаточно медленною, хотя появились противовирусные препараты прямого действия, которые позволяют с эффективностью более 90 % излечивать ранее неизлечимое заболевание.
Мы нуждаемся в национальной программе по борьбе с вирусным гепатитом С в которой будет отражено развитие диагностики, скрининга и наличие информационных программ, так как люди должны знать и о заболевании, и о том, как его можно диагностировать и о том, как можно победить.
Конечно, нацпрограмма должна включать в себя и централизованные закупки соответствующих лекарственных препаратов для того, чтобы данная терапия была бесплатной для граждан. Такая система, такой национальный приоритет позволил бы действительно достичь основной цели — постепенной элиминации гепатита С у нас в стране.
Централизованные федеральные закупки уже показали свою эффективность. За счет их объема можно будет достичь серьезной экономии бюджета, снижения цены на эти препараты. Также хочу подчеркнуть, что только централизованные закупки позволяют обеспечить равный доступ гражданам к медицинской помощи. Регионы пока не справляются с этой терапией, она для них дорога, и опять мы можем столкнуться с ситуацией, когда в каких-то регионах будет очень неплохая картина, а в дотационных, экономически неблагополучных регионах ничего не изменится и граждане к бесплатной современной терапии по-прежнему не будут иметь доступа.
Медицинская помощь никогда не ограничивалась лекарственным обеспечением, хотя именно на нем принято акцентировать внимание. Согласно действующему законодательству, на бесплатные препараты могут рассчитывать только пациенты стационаров и специализированных лечебных учреждений со статусом дневного стационара – кто наблюдаются в центрах гепатита и СПИДА. Таких, по данным наших опросов, приблизительно 37%.
Но по нашим данным почти четверть от общего числа пациентов годами наблюдаются в поликлинике по месту жительства и не доходят до специализированного лечебного учреждения. Соответственно, они не имеют никаких шансов получить терапию бесплатно.
Поэтому первый шаг, который, на наш взгляд, нужно сделать – это децентрализовать медицинскую помощь, перенести ее ближе к пациенту. Начать нужно с диагностики, так как по нашим данным 40% респондентов не знают генотипа вируса гепатита С, 47% не знают степень фиброза печени.
Мы спрашивали пациентов, почему они не делали эти анализы. 32% жалуются на проблему с доступом. Это могут быть финансовые, территориальные, транспортные ограничения. 68% ответили, что врач не назначал эти анализы. Да, врачи часто не имеют возможности назначить эти исследования, они не доступны в городе, иногда исследования только платные, а у пациента нет на это средств.
Конечно, современные пангенотипные схемы позволяют не делать эти анализы, но генотип-специфические схемы не менее эффективны и зачастую дешевле пангенотипных.
Мы не питаем иллюзий, что за 1 год можно вылечить всех пациентов. Для того чтобы правильно выстроить очередность предоставления терапии, в первую очередь нужно определить степень поражения печени – сделать фиброскан.
Поэтому пришло время это спустить диагностику на землю. Анализы должны быть бесплатные, и возможность сделать всю необходимую для назначения терапии диагностику заболевание должна быть в обычной поликлинике.
Нужно дать терапевтам, гастроэнтерологам и педиатрам право направлять на диагностику и лечить хронические вирусные гепатиты у пациентов без серьезных нарушений печени, сопутствующих заболеваний и предыдущего опыта лечения. Формально уже сейчас, по крайней мере, к скринингу гепатитов, подключены врачи разных специальностей. По нашим данным 55% респондентов на скрининг отправил врач не инфекционной специальности. Но, к сожалению, чаще всего этим все и закончилось, так как 71% респондентов жаловались на то, что они не получили никаких инструкций по дальнейшим действиям. Именно в этом причина, что 36% пациентов потеряны для системы здравоохранения. Они не приходят к врачу, они не наблюдаются у врача. Они приходят в центр гепатита один раз, узнают, что им там в ближайшее время не предоставят, и уходят, пропадают.
И поэтому очень важно информирование пациентов. Уходя от врача, человек должен понимать, что делать и куда обращаться, в том числе на нашу «горячую линию». Мы работаем каждый день с 10 утра до 10 вечера по Москве, отвечаем на вопросы более 1000 пациентов ежемесячно.
Россия на сегодняшний день занимает 6-ое место по числу детей, инфицированных вирусом гепатита С. Это дети от 0 до 17 лет, и количество пациентов ежегодно увеличивается.
По результатам работы, проведенной в 2019 году, количество пациентов с перинатальным инфицированием составляло 65%. На сегодняшний день, по данным нашей клиники, эта цифра увеличилась до 80-83%.
У детей гепатит С является медленно прогрессирующим заболеванием. Но, тем не менее, у 1-4% детей имеются признаки цирроза печени. Как правило, более быстрые темпы прогрессирования наблюдаются у детей с наличием целого ряда сопутствующих заболеваний, в первую очередь, гепато-билиарной системы. Формирование цирроза печени в исходе хронического гепатита С при отсутствии возможности проведения этиопатогенетического лечения, особенно у пациентов с имеющимся неблагоприятным фоном диктует необходимость проведения трансплантации печени.
Нельзя не озвучить психологическую составляющую проблемы хронического гепатита С. Дети с данным заболеванием при обнародовании диагноза очень часто изолируются коллективом, приобретая большое количество внутренних проблем. К сожалению, инициаторами такой ситуации часто становятся родители сверстников, что связано с отсутствием достаточной информации о возможностях заражения, течения, диагностики и лечения гепатита С.
А возможности проведения эффективной противовирусной терапии есть у нас в стране. Исторически до 2015 года у взрослых и детей с хроническим гепатитом С проводилось лечение препаратами интерферона. С 2015г безинтерфероновая терапия стала назначаться взрослым пациентам, а с 2019 — появилась возможность такого лечения пациентов подросткового возраста (с 12 до 18 лет). С 2022 года разрешена безинтерфероновая терапия у детей с 3-летнего возраста. Мы все с нетерпением ждем поставок в Россию препаратов прямого противовирусного действия, которые в целом ряде исследований зарекомендовали свою эффективность.
Безусловно, проблема вирусных гепатитов остается очень актуальной. В 2020 – 2021 годах было выявлено около 20 тысяч новых случаев хронического гепатита С. Конечно, COVID привел к тому, что эффективность выявления и регистрации пациентов снизилась из-за смещения фокуса системы здравоохранения. Министерство здравоохранения провело исследование по распространенности маркеров вирусных гепатитов, в том числе гепатита С. И было выявлено, что антитела к вирусу гепатита С выявляются в среднем у 2,1% населения. Это означает, что в России может насчитываться около 2 млн. пациентов с хроническим гепатитом С. Согласно данным субъектов Российской Федерации на диспансерном наблюдении в стране находится 626 тысяч пациентов. Как и в других станах мира, большое число пациентов пока остается не выявленным. Это подчеркивает важность совершенствования скрининговых программ.
За те годы, которые прошли с момента актуализации проблемы гепатита С, было сделано немало. В 2021 году были утверждены клинические рекомендации по лечению пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, которые доступны для всех врачей, которые занимаются данным вопросом. Самое главное, что эти рекомендации соответствуют тем лучшим практикам, которые сегодня есть в мире. В документе рекомендованы препараты, которые являются наиболее эффективными и позволяют в течение 2-3 месяцев полностью излечить хронический гепатит С.
Многое сделано с точки зрения отработки тех механизмов, которые позволяют сделать лечение более доступным. Это связано с централизованными закупками на федеральном уровне, с длительными контрактами. В этом случае производители готовы идти на значительное снижение цены, что позволяет оказать помощь большему числу нуждающихся в лечении.
В настоящее время активно совершенствуется регистр вирусных гепатитов, который очень важен для планирования и мониторинга эффективности программ оказания помощи. Мы формируем план мероприятий и по информированию населения, и по совершенствованию выявления и диагностики вирусных гепатитов, и по совершенствованию статистического учета. Все эти действия позволяют снизить значимость гепатита С как национальной проблемы.
Важно подчеркнуть, что большая роль отводится регионам РФ. Во многих из них существуют региональные программы и лечение гепатита С проводится в рамках ОМС.
У нас еще много работы над проблемой гепатита С. С одной стороны, есть масса положительных моментов: эта болезнь на сегодня легко излечима, принципы выявления и диагностики хорошо отработаны и доступны во многих медицинских учреждениях, есть целый спектр препаратов для лечения с одинаково высокой эффективностью. С другой стороны, еще многое предстоит. Необходимо повышать информированность населения: для того, чтобы выявить болезнь и своевременно от нее излечиться, человек должен быть обследован и знать, куда обратиться за помощью. А значит, он должен знать об этой болезни и стремиться от нее избавиться, если уже болеет. Еще одна очень важная задача – информирование врачей, в первую очередь, первичного звена, которые раньше не сталкивались с такими пациентами. Это необходимо для того, чтобы в короткие сроки обследовать и вылечить как можно больше болеющих.
Необходимо проводить образовательные мероприятия для врачей. Для того чтобы они смогли выявить вирусный гепатит и пациенту своевременно была оказана помощь. Гепатит С – это наша общая проблема, в борьбе с ним должны участвовать и специалисты, и население. Только предприняв много усилий, мы сможем достичь хороших результатов. И тогда, я уверен, мы справимся с этой болезнью.