Считается, что врачебные ошибки в хороших клиниках если и случаются, то крайне редко. Но это не так. Сотрудники одной из самых известных клиник – американской «Мейо» – представили статистику грубых ошибок, которые совершили врачи в течение пяти лет. Оказалось, что серьезные нарушения, которые «никогда не случаются», произошли 69 раз.
По данным, опубликованным в журнале Surgery, частота «никогда не случающихся ошибок» составила примерно один случай на каждые 22 тысячи процедур. Ни один случай не привел к летальному исходу, при этом почти две трети ошибок происходили в сложных случаях, и только треть пришлась на такие манипуляции, как анестезиологические блокады, установка катетера, процедуры интервенционной радиологии, эндоскопия и другие процедуры на коже и мягких тканях.
Большинство – 24 – врачебных ошибок пришлось на выполнение неправильной процедуры. Необходимую операцию, но не на той стороне тела или в неправильной области выполнили 22 раза. Пять врачей неправильно установили имплантат, и 18 раз хирурги оставили в полости тела пациента инородный предмет.
Из-за несоответствий в определениях и требованиях к отчетности, говорят авторы исследования, трудно найти точные данные для сравнения данных «Мейо» и других клиник, но отчет, основанный на информации из Национального банка данных практикующих врачей, показал, что частота таких событий в Соединенных Штатах почти вдвое выше, чем в отчете «Мейо»: примерно одна из 12 тысяч процедур.
Исследователи, проанализировав десятки факторов, приведших к ошибкам, выделили четыре категории:
- В первую группу попали нарушения, вызванные стрессами, усталостью, излишней самоуверенностью врача, его неудачным взаимодействием с коллегами.
- Во вторую группу ученые отнесли игнорирование правил или их некорректное выполнение.
- Авторы исследования уверены, что плохо развитая система контроля также может стать причиной грубых нарушений.
- В четвертой категории оказались ошибки, которые произошли из-за проблем, возникших при планировании операции.
Несмотря на то что медицинские бригады высокомотивированы и квалифицированы, полностью предотвратить ошибки не удается, говорит руководитель исследования доктор медицинских наук Джулиана Бингенер, хирург-гастроэнтеролог из клиники «Мейо». «Мы должны убедиться, что команда бдительна, и крайне важно, чтобы члены команды предупреждали друг друга о потенциальных проблемах. Очень важно использовать все возможности для предотвращения ошибок», – говорит она.
Авторы исследования считают, что избежать грубых врачебных ошибок можно в том случае, если клиника будет применять системный подход для улучшения коммуникаций между сотрудниками, поскольку основная причина – пресловутый «человеческий фактор». При составлении расписания операций нужно учитывать состав команды хирургов, их профессиональную нагрузку, а также оценивать усталость каждого врача, которому предстоит оперировать пациента.