До 2024 года на модернизацию онкослужбы России заложен почти 1 трлн рублей – более половины финансирования нацпроекта «Здравоохранение». Что было сделано по программе за первые три года ее реализации и как на ней отразилась пандемия коронавируса, разбирались GxP News.
Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» был принят в сентябре 2018 года как одна из ключевых частей нацпроекта «Здравоохранение». Его цель – увеличение к 2024 году доли злокачественных новообразований, выявляемых на ранних стадиях, до 63%, пятилетней и более выживаемости онкобольных – до 60% – и снижение летальности в течение года после постановки диагноза до 17,3% в год.
Можно сказать, что основные целевые показатели постепенно приближаются к контрольным значениям. По данным бюллетеня МНИОИ им. П. А. Герцена, филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава, «Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году», 56,6% пациентов, находившихся под наблюдением в онкологических учреждениях, состояли на учете пять и более лет; 30,7% ЗНО в 2020 году диагностировано в первой стадии, 25,6% − во второй стадии, 17,8% − в третьей стадии.
В течение первого года после установления онкологического диагноза из взятых на учет в предыдущем году в 2020 году умерли 20,6%. Этот показатель снижается последние 10 лет – в 2019 году он составил 21,7% против 28,6% в 2010-м, по данным бюллетеня «Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году».
По словам заместителя директора по реализации федеральных проектов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава РФ Тиграна Геворкяна, по сути, сегодня реализуется комплексный системный подход к развитию помощи онкобольным: «В рамках нацпроекта „Здравоохранение” реализуется еще семь федеральных проектов, и большинство из них, например проект по кадровому обеспечению отрасли, проект по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи, так или иначе включают онкологическую компоненту».
Финансирование набирает обороты
Предыдущая онкологическая программа Минздрава РФ, завершившаяся в 2012 году, касалась только технического перевооружения отрасли. За время ее действия в систему было вложено около 47 млрд рублей.
Со стартом федерального проекта существенно увеличены объемы финансирования как на оснащение и переоснащение медицинским оборудованием, развитие инфраструктуры онкологической службы, так и на расширение онкопомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС).
В 2019 году бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) на лечение онкологических заболеваний составил 200,4 млрд рублей с учетом дополнительных ассигнований федерального проекта конкретно на медпомощь в размере 70 млрд рублей, по данным Счетной палаты РФ, израсходовано было 185,7 млрд рублей, или 92,7%. Это в 2,5 раза выше фактического уровня 2018 года. В частности, на стационарное лечение с проведением противоопухолевой лекарственной терапии пришлось 63% расходов, на госпитализации с применением хирургического лечения – 18,2%, лучевой терапии – 9,4%, лучевой терапии в сочетании с противоопухолевой лекарственной терапией – 3,5%.
В 2020 году реализация федпроекта позволила увеличить финансирование онкопомощи еще на 120 млрд рублей, в 2021 и 2022 годах – на 140 млрд рублей ежегодно. Общий бюджет федерального проекта по борьбе с онкологическими заболеваниями составит 969 млрд рублей – это 56% бюджета всего нацпроекта «Здравоохранение». Для сравнения: расходы на борьбу с коронавирусом в 2021 году оцениваются в 1 трлн рублей.
По оценке директора Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Ларисы Попович, на онкологию приходится порядка 0,5% всех первично обнаруженных диагнозов и до 12% затрат всей системы здравоохранения: «Это самая дорогая система медицинской помощи, и поэтому она так внимательно отслеживается и настраивается практически в ручном режиме».
По данным ФФОМС, за первые девять месяцев 2020 года выросли объемы и стоимость медицинской помощи онкобольным и в круглосуточном, и в дневном стационаре. Врачи перестали бояться назначать дорогостоящие препараты, заявила начальник Управления модернизации системы ОМС Ольга Царева в своем выступлении на Российском онкологическом конгрессе прошлого года. Например, доля дорогостоящей химиотерапевтической помощи в дневных стационарах за этот период, по ее словам, увеличилась с 6,1 до 14%.
Неотложная помощь
Но на фоне пандемии коронавируса онкологическая служба столкнулась с угрозой нарушения работы по профилактике и лечению неинфекционных заболеваний, говорится в бюллетене «Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году». По данным ВОЗ, в 43% стран оказание медицинской помощи онкопациентам было нарушено.
Из-за эпидемиологической обстановки были приостановлены диспансеризация и профилактические медосмотры, что стало причиной затруднений с выявлением новых случаев злокачественных новообразований, напоминает Тигран Геворкян.
По итогам прошлого года реализовано 78,2% от запланированного объема мероприятий по борьбе с онкологическими заболеваниями. Согласно отчету Минздрава РФ «Здравоохранение РФ – 2020», наиболее низкий процент реализации – у вторичной профилактики онкологических заболеваний: 68,3%.
Число новых случаев злокачественных новообразований в 2020 году в России сократилось на 14,2% по сравнению с 2019-м и составило чуть более 556 тысяч. До пандемии COVID-19 росла доля активно выявленных онкозаболеваний, то есть обнаруженных при массовых профилактических осмотрах. В 2019 году этот показатель составил 27,5% против 22,4% в 2016-м. В прошлом году – 24,4%, по данным бюллетеня «Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году».
Дополнительные меры Минздрава РФ позволят компенсировать рост показателя ранней выявляемости онкодиагнозов, уверен Тигран Геворкян. В частности, за 2019-2020 годы открыто 18 современных референс-центров иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследования. Они должны поднять диагностику онкологических заболеваний на новый уровень.
Кроме того, с 2020 года введены стимулирующие выплаты врачам за выявление у пациентов онкозаболеваний в ходе диспансеризации и профилактических осмотров. Ежегодно до 2022 года на эти цели территориальным фондам обязательного медицинского страхования будет выделяться 1,2 млрд рублей, заявлял ранее СМИ зампред комитета Госдумы по охране здоровья Леонид Огуль.
Игра тарифами
В целом расходы на одного онкологического больного в России в 7,5 раза меньше, чем в США, а расходы на химиотерапию в 7,6 раза уступают американским, по оценке авторов исследования Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) «Онкологическая служба РФ: анализ результатов и финансирования. Выводы и рекомендации». При увеличении расходов на онкопомощь необходимо наращивать и общие объемы госфинансирования здравоохранения, отмечают аналитики ВШОУЗ: «Иначе перераспределение расходов в пользу оказания этого вида помощи происходит за счет других профилей». В 2021 году базовая программа ОМС увеличена до 2,3 трлн рублей, что лишь на 51 млрд рублей больше, чем в 2020 году, по данным Минздрава РФ.
В программе госгарантий на 2021 год более чем в два раза снизилась стоимость тарифов ФФОМС на дистанционную лучевую терапию (ДЛТ) злокачественных новообразований. Минимальный тариф на эту высокотехнологичную медпомощь сократился с 181,4 тысячи до 74,8 тысячи рублей за случай. Причем в 2019 году ДЛТ входила в перечень ВМП-II, не погруженной в базовую программу ОМС, и оценивалась почти в 270 тысяч рублей, а в 2020 году лучевая терапия была включена в базовую программу ОМС из расчета 67-104% от этого тарифа.
Как заявляла в 2020 году на XXIV Российском онкологическом конгрессе Ольга Царева, назначение данного вида лечения провисало, несмотря на открывающиеся в регионах центры лучевой терапии: «Не то потребность в этом виде лечения не настолько велика, как представлялось ранее, не то объективная ситуация не позволяет направлять средства на лучевую терапию».
Общее число больных, которым было проведено лучевое лечение в 2020 году, снизилось на 15,8%, до 3,2% от общего числа пациентов, состоящих на учете, следует из бюллетеня МНИОИ им. П. А. Герцена.
Тарифы были экономически обоснованы и стимулировали развитие в стране современной лучевой терапии, приводят СМИ слова председателя правления Медицинского института им. Березина Сергея Аркадия Столпнера. Теперь, отмечает Аркадий Столпнер, средства, которые медцентры планировали использовать для развития, придется перебросить на дофинансирование оказания помощи по лучевой терапии по ОМС.
В декабре 2020 года ФФОМС и Минздрав исключили из классификатора клинико-статистических групп (КСГ), используемых для оплаты онкопомощи по ОМС, противоопухолевые препараты, не входящие в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). В результате в январе – июне 2021 года госзакупки 11 таких препаратов сократились на 67% по сравнению с почти 2 млрд рублей, потраченных на них в 2020 году, по данным Headway Company. Исключены были, в частности, препараты для лечения рака молочной железы, не имеющие российских аналогов. Это вызвало крайнюю обеспокоенность пациентских организаций.
Система расчетов расходов онкопомощи по ОМС нуждается в оптимизации, считают авторы исследования «Онкологическая служба РФ: анализ результатов и финансирования. Выводы и рекомендации». Несоответствие установленных тарифов по клинико-статистическим группам реальной себестоимости оказания медпомощи часто вынуждает медорганизации отдавать предпочтение пациентам с высоким значением КСГ и низкой себестоимостью, что ставит пациентов с разной патологией в неравные условия, говорится в отчете ВШОУЗ.
Тарифы на лучевую терапию снизились обоснованно в результате актуализации их стоимости, подчеркивает Тигран Геворкян. На сегодняшний день важнейшим вопросом является актуализация тарифов на хирургическое лечение, они должны быть увеличены в полтора-два раза, считает он. Это приоритетная задача на 2022 год, без решения которой существуют определенные риски дефицита финансирования в медицинских организациях онкологического профиля. Хирургическая помощь является основной и вносит ключевой вклад в снижение смертности, отмечает Тигран Геворкян.
Что добавили
В августе прошлого года на форуме руководителей онкологических клиник АНО «Медицинская практика» Ольга Царева рассказала, что с 2022 года действительно планируется увеличение стоимости нескольких тарифов по хирургическому лечению новообразований. В соответствии с обновленными в 2020 году клиническими рекомендациями в федеральный группировщик КСГ войдет не менее 200 новых схем лекарственной терапии.
Увеличение тарифов даст возможность медицинским организациям перестать дофинансировать хирургию за счет других видов лечения, отмечает Аркадий Столпнер.
Как рассказала на Российском онкологическом конгрессе советник Центра экспертиз и контроля качества медицинской помощи Мария Авксентьева, в 2021 году центр обработал более 1000 предложений по актуализации модели КСГ на этот период, большая часть которых касается онкологии. Однако гармонизация КСГ с клиническими рекомендациями, по ее словам, действительно не всегда идет так быстро, как хотелось бы.
По мнению Ларисы Попович, в отличие от других видов медицинской помощи, КСГ в онкологии достаточно детально разработаны и включают значительное число сходных по ресурсоемкости технологий. Кроме того, отдельно выделен компонент лекарственной помощи. При этом разброс коэффициентов на лекарственную терапию в зависимости от схемы может достигать 60 раз, и схема медикаментозного лечения добавляется к компоненту, связанному с лучевым или хирургическим лечением. «Система устроена по принципу кубиков, из которых можно построить целую конструкцию дорогостоящей медицинской помощи», – говорит Лариса Попович.
Современные протоколы
В целом, как заявила GxP News президент Всероссийской ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» Ирина Боровова, за последние пять-семь лет доступность лекарственной терапии улучшилась: «В 2014-2016 годах поток жалоб на нехватку лекарств был очень большой. Пациенты лишь на 60% обеспечивались необходимыми препаратами. Платной была поддерживающая терапия, в стационарах не выполнялись даже принятые в стране клинические рекомендации».
Она подчеркивает, что дальнейшему росту доступности самых современных схем лекарственной терапии будет способствовать развитие в стране научных разработок противоопухолевых препаратов: «Отечественные разработки есть, но их буквально по пальцам можно пересчитать».
Онкология – зона новейших технологий, говорит Лариса Попович. Но даже в странах – лидерах по разработкам в области технологий лечения ЗНО, например в США, по ее словам, применяется не более 80% имеющихся в мире препаратов таргетной терапии. В России же используется порядка 40% имеющихся новых лекарств.
При этом есть возможность ввоза незарегистрированных препаратов по жизненным показаниям с привлечением в том числе благотворительных фондов, как и возможность легально передавать эти лекарства федеральным центрам, отмечает Лариса Попович.
Согласно Федеральному закону № 61 «Об обращении лекарственных средств», ввоз на территорию РФ конкретной партии незарегистрированных ЛС, предназначенных для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента, допускается на основании разрешения Минздрава РФ.
Летом 2021 года приказом Минздрава РФ медучреждениям разрешили использовать для лечения стационарных больных лекарственные препараты, приобретенные самими пациентами и благотворителями, а также за счет средств федерального бюджета по программе «14 высокозатратных нозологий» и региональных бюджетов.
Верная маршрутизация
В 50 регионах смертность в течение первого года после постановки онкологического диагноза превышает среднероссийские показатели, в 12 регионах она выше 25%, по данным бюллетеня МНИОИ им. П. А. Герцена. 20,9% онкобольных, состоящих под диспансерным наблюдением в 2020 году, – сельские жители.
В рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» только за два предыдущих года было открыто более 280 центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) в 72 регионах.
В 2021 году должны быть организованы еще 113 ЦАОПов в 61 субъекте РФ. Продолжаются также строительство и реконструкция онкодиспансеров.
В настоящее время в Санкт-Петербурге, например, после консультации врача первичного звена – терапевта, хирурга, дерматолога или уролога – пациент направляется в ЦАОП, а после дообследования – в одно из якорных учреждений: онкологический диспансер или петербургский онкоцентр (СПб КНпЦСВМП(о)), рассказал «Новостям GxP» заведующий хирургическим отделением опухолей костей, мягких тканей и кожи, врач-онколог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России (Санкт-Петербург) Григорий Зиновьев. НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова – головное онкологическое учреждение федерального уровня в регионе. При этом по желанию пациента любое из этих учреждений может принять участие в лечебном процессе, отмечает Григорий Зиновьев.
Новый порядок оказания медпомощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденный приказом Минздрава РФ от 19 февраля 2021 года № 116н и вступивший в силу в 2022 году, в частности, предписывает направлять пациентов в первую очередь в ЦАОПы. Согласно документу, первичную специализированную медико-санитарную помощь должен оказывать врач-онколог ЦАОПа (и только в случае отсутствия в регионе такого центра – поликлиническое отделение онкодиспансера), именно он направляет пациента в онкодиспансер или федеральный центр для уточнения диагноза, определения тактики лечения, а также для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.
Документ предусматривает, что тактика лечения онкобольных будет определяться консилиумом врачей медицинских организаций, имеющих в составе хирургическое, терапевтическое и радиотерапевтическое отделение.
Многопрофильные и узкоспециализированные клиники, даже имеющие хорошие результаты лечения, но не имеющие всех трех отделений одновременно, фактически исключаются из системы оказания онкопомощи, говорится, например, в резолюции, подписанной врачами-онкологами и руководителями благотворительных фондов по итогам круглого стола «Онкологическая служба России – 2022: новые порядки, правила и перспективы», который был организован фондом поддержки противораковых организаций «Вместе против рака». Документ с предложением ряда поправок к новому порядку авторы направили в Администрацию Президента РФ, Правительство и Минздрав РФ.
«Если в клинике две койки, специалист не может накапливать опыт для качественного хирургического или лучевого лечения. Такой специалист, даже грамотный, через год станет некомпетентным», – говорит Тигран Геворкян. Поэтому, по его словам, принято решение, чтобы онкологическими больными занимались клиники, где имеется структурное подразделение минимальной коечной мощностью для противоопухолевой лекарственной терапии 20 коек, а для хирургических подразделений – 25 коек.
Задача – передать лечение тем клиникам и специалистам, которые за счет наработанного количества вмешательств или лечебных манипуляций могут обеспечить должный уровень медпомощи, говорит Тигран Геворкян.
Лариса Попович считает, что новый регламент упорядочит маршрутизацию пациентов, а его высокие требования к оснащению медицинских организаций должны стимулировать региональные органы управления принимать решения по развитию технологической базы и кадрового обеспечения всех участников онкологической службы. «Мы изучали, каким образом больной может попасть, например, на пересадку костного мозга. Шесть различных инстанций должны подтвердить ее необходимость, чтобы пациента отправили в федеральный центр. И на каждом этапе он может получить отказ. Безусловно, нужна более четкая маршрутизация и понятные, прозрачные критерии отбора – в принципе, примерно как это и описано в новом порядке», – говорит она.
Материал был опубликован в специальном выпуске журнала «Новости GxP».