Военная медицина существует столько же, сколько человечество воюет. В Древнем Египте во время битвы раненым делали перевязки в специальных шатрах. В Древней Греции и Древнем Риме создавались бригады, эвакуирующие раненых для оказания первой помощи. На Руси во время военных походов непосредственно на поле битвы устанавливали убрусы – палатки, куда переносили раненых. Считается, что именно на Руси научились останавливать кровотечения путем наложения жгута. Методы ведения войн менялись, но неизменной оставались нужда в специалистах, способных помочь раненым воинам.
Владимир Савостьянов – профессор кафедры «Биомедицинская безопасность» МГТУ им. Н.Э. Баумана. За его плечами большой опыт работы военно-полевым хирургом. Специально для GxP News он рассказал о том, как можно и нужно помочь врачам, имеющим только гражданский опыт, справиться с вызовами времени.
Вне зависимости от того, что происходит в районе специальной военной операции, все командируемые туда медицинские работники должны пройти профильное военно-медицинское обучение в виде если не профессиональной переподготовки, то как минимум повышения квалификации.
«Русская» система против системы НАТО
В принципе сейчас существуют всего две типовые системы организации медицинской помощи в условиях боевых действий.
«Натовская» система медицинского обеспечения: более технологичная, однако и более уязвимая. На удалении от района боевых действий создают крупный многопрофильный госпиталь, куда осуществляется вертолетная или автомобильная эвакуация. Госпиталь охраняют специальными военными подразделениями, поэтому врачи в нем занимаются только профильной деятельностью. Поэтому в США и в Великобритании система подготовки военных врачей (хирургов, терапевтов и пр.) выглядит так: студенты медицинских школ один раз в год командируются на военные сборы, где поверхностно знакомятся со специальными военными дисциплинами, а затем по окончании им присваиваются воинские звания, потому что эти специальные военные дисциплины им в принципе не сильно понадобятся в работе. Но зато у НАТО есть другие особые специально подготовленные анестезиологи-реаниматологи, которые представляют собой «противошоковую команду», этакий медицинский спецназ, которые вместе с боевыми тактическими группами забрасываются в места ведения боев и прямо там осуществляют противошоковые мероприятия раненым в полном объеме. Затем на вертолетах или машинах эффективно стабилизированных, надежно иммобилизированных, хорошо перевязанных и «по-взрослому» обезболенных раненых эвакуируют в госпиталь. И это огромное достоинство данной системы медицинского обеспечения боевых действий. К сожалению, у нас таких военно-медицинских специалистов не готовят. Тем не менее данная система имеет свои недостатки. Первым недостатком является то, что при большом потоке раненых она сразу «захлебывается». Второй недостаток – если непогода или работает система противовоздушной обороны, то раненых до госпиталя могут просто не довезти.
«Русская» система медицинского обеспечения строилась с позиций эшелонирования медицинской помощи. Основы этой системы заложил Владимир Андреевич Оппель – военный хирург, профессор, основоположник учения об этапном лечении раненых, необходимости приближения активной хирургической помощи раненым к полю боя, специализации военно-полевых госпиталей.
Опыт Великой Отечественной войны показал, что на полях сражений побеждают раненые. Излеченные, реабилитированные и возвращенные в строй. Именно раненые, которые уже имеют боевой опыт. Эти раненые – основное ядро, за счет которого достигается победа. В них пули не застревают, потому что они от них отскакивают.
У нас была такая армия после Великой Отечественной войны. У нас и после Афганистана, и после Чечни остались такие ребята.
Современная российская система медицинского обеспечения боевых действий, локальных военных конфликтов, контртеррористических операций во многом опиралась на опыт Великой Отечественной войны и всегда отличалась глубоким эшелонированием за счет тщательного формирования этапов медицинской эвакуации, причем непосредственно от самого переднего края, и каждый из этапов этой системы всегда был под контролем прекрасно обученного профессионального военного врача, если не прямо, то дистанционно. И это главное отличие «русской» системы от системы медицинского обеспечения армий НАТО.
Эта система более века позволяла излечивать раненых русских солдат и офицеров, возвращать их в строй даже при недостаточном кадровом и материальном ресурсах.
Правило золотого часа
Зачем нужен профессиональный военный врач? Для того, чтобы понимать логистику, терминологию, правила, требования, которые есть в вооруженных силах. Нужно понимать, кто такой командир полка, командиры батальонов, что такое единоначалие и субординация. Это другая терминология, другой тип мышления.
Гражданского врача, даже прошедшего военную кафедру, нужно очень долго учить. Вот его отмобилизовали, а что это значит? На какую роль? На какой медицинский этап? Как на нем работать, если он не понимает логику медицинского обеспечения: наступление это или оборона?
Другая проблема заключается в самой боевой огнестрельной травме: первичная хирургическая обработка – это особая операционная техника, которой на кафедре общей хирургии научить не смогут. При огнестрельных ранениях абсолютно иные правила лечения. Анестезиологи-реаниматологи тоже работают иначе. Разве гражданский врач когда-нибудь видел травматическую болезнь после огнестрельных ранений? Часто ли огнестрельные ранения случаются в мирной жизни?
Конечно, грамотные врачи набираются этого опыта, обучаются, открывают для себя очень многие вещи, но мы теряем на это время, а значит, теряем раненых.
Потому что там, где раненому вовремя могли оказать помощь в необходимом минимальном объеме, он мог излечиться, реабилитироваться и вернуться в строй, а из-за элементарного недостатка квалифицированных кадров военного здравоохранения происходит утяжеление его состояния, из-за травматической болезни развивается полиорганная недостаточность, отмирает большее количество тканей, которые не позволяют его потом нормально протезировать.
Существует правило золотого часа по оказанию медицинской помощи на поле боя. Оно говорит о том, что медицинская помощь при ранении должна оказываться как можно раньше. Противошоковые мероприятия при травматическом шоке должны начинаться как можно раньше, то есть как можно ближе к полю боя.
Врачи из стали
Все эти мероприятия эффективно в условиях дефицита сил, средств и времени сможет провести только квалифицированный специалист, офицер медицинской службы, специально подготовленный анестезиолог-реаниматолог. Гражданские линейные врачи в основной массе не владеют практическими навыками оказания медицинской помощи при критических состояниях, тем более при травматическом шоке.
Этому надо учиться годами. Сначала теоретически усвоить все со словом «военная»: военно-полевая хирургия, военно-полевая терапия, военная эпидемиология и гигиена, военная токсикология и радиология, организация и тактика медицинской службы, управление повседневной деятельностью медицинской службы. Ведь все это единая неделимая система, у которой есть своя медицинская доктрина – придание приоритетного значения лечению травматического шока на всех этапах медицинской эвакуации.
Когда вы берете человека из гражданского здравоохранения и засовываете в ситуацию, где знакомые ему алгоритмы не работают, что ему делать? У него в голове международная классификация болезней и стандарты с порядками оказания медицинской помощи по своей узкой специализации: либо кардиолог, либо гастроэнтеролог, либо уролог и т. д.
Военный врач – это специалист, который должен знать вообще все из всех областей медицины, потому что в мирное время он лечит всех в своей части, причем не только военнослужащих, но и членов их семей. К кому они еще обратятся в дальнем гарнизоне?
Что делать
В настоящее время в «Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников» отсутствуют специальности с приставкой «военный»: военно-полевой хирург, военно-полевой терапевт, военный токсиколог-радиолог, военный эпидемиолог, а значит, и государственных образовательных стандартов, и, соответственно, профильных кафедр, которые могли бы подготовить этих специалистов, тоже нет. Поэтому в контексте специальной военной операции отчасти возникает юридический парадокс: чтобы работать по специальности, врач должен пройти обучение по профильной образовательной программе с последующей аккредитацией в специальном государственном образовательном центре, но по военно-медицинским специальностям нет ни образовательных программ, ни подобных аккредитационных центров, а организация лечебно-эвакуационных мероприятий войскового района – это вовсе не организация работы больницы, тем более что сортировочные мероприятия при массовом поступлении раненых, принципы и техники первичной хирургической обработки огнестрельных ранений и минно-взрывной травмы, алгоритмы диагностики и лечения травматического шока в полевых условиях очень далеки от той патологии, с которой приходится иметь дело врачам в мирное время. Таким образом, прежде чем отправлять врачей в зону боевых действий, их надо научить, как правильно и чем это делать, ведь далеко не секрет, что медицинское снабжение на этот период тоже далеко от идеала.
Поэтому правильно было бы организовать Образовательный военно-медицинский аккредитационный центр при Минобороны России, в котором все медицинские работники, командируемые в зону СВО, проходили бы обучение по типу курсов «Выстрел» с выдачей дипломов государственного образца, а в качестве профессорско-преподавательского состава этого Центра следовало бы пригласить специалистов, которые имеют реальный практический, научный и педагогический опыт в этой области.