В следующему году в России планируется к запуску новый масштабный федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом», подразумевающий переосмысление подходов к лечению этого заболевания, охватывающего более 10 млн пациентов по всей стране. Сейчас программа включает целый комплекс мер – от просвещения пациентов и организации школ диабета до стимулирования отечественного производства лекарств и медизделий. По мнению врачей, регуляторы и разработчики проекта должны сделать упор на борьбу с осложнениями сахарного диабета, которые являются главной причиной смертности пациентов с этим заболеванием и радикального ухудшения их качества жизни.
Провальное десятилетие
Российские эндокринологи ждали федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом», разработанного в этом году по поручению президента РФ Владимира Путина, почти 10 лет. Предыдущая программа сопоставимого масштаба ФЦП «Сахарный диабет» была инициирована главным эндокринологом Минздрава России Иваном Дедовым в 90-е годы. Она была направлена на комплексное развитие диабетологической службы в стране и включала создание сети диабетологических центров, организацию школ обучения лиц, страдающих сахарным диабетом, создание федерального регистра таких больных, развитие отечественного производства лекарственных и диагностических средств, продуктов питания и многое другое. По мнению эндокринологов, программа практически совершила революцию в этой сфере и способствовала существенному улучшению целого ряда показателей пациентов с сахарным диабетом. Директор Института диабета НМИЦ эндокринологии Минздрава России Марина Шестакова отмечает, что итогом ФЦП, завершившейся в 2012 году, стало значительное снижение числа ампутаций, потери зрения и других осложнений. «Продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом существенно увеличилась, они стали жить дольше, чем в среднем жители страны», – говорит она.
Однако без государственной поддержки удержать достижения на том же уровне не удалось. В прошлом году на Национальном конгрессе эндокринологов с международным участием «Инновационные технологии в эндокринологии» главный внештатный эндокринолог Минздрава России академик РАН Иван Дедов представил пессимистичные цифры. После завершения программы в 34 субъектах РФ были упразднены диабетологические диспансеры, на 50% сократилось количество кабинетов диабетической стопы, наблюдается низкий уровень обеспеченности пациентов тест-полосками, идет отток врачей из первичного звена оказания помощи больным сахарным диабетом. «Число школ диабета сократилось с 1000 до 500, гликированный систематически не измеряется, не закупаются расходные материалы, а оборудование, которое было закуплено для кабинетов диабетической стопы и ретинопатии, так и осталось на уровне 2012 года, хотя за это время все ушло далеко вперед», – отмечает Марина Шестакова.
Безусловно, это не могло не сказаться на общих показателях выявляемости и заболеваемости сахарным диабетом. По данным Росстата, в России официально зарегистрировано более 5 млн пациентов с таким заболеванием, но по данным НМИЦ эндокринологии, реальный показатель существенно выше и достигает более 10 млн человек, что говорит о недостаточном уровне диагностики этого заболевания: фактически каждый второй больной не догадывается о своем диагнозе. Значительная часть пациентов – это люди трудоспособного возраста, и сегодня Россия занимает 5-е место в мире по числу пациентов с сахарным диабетом в возрасте от 20 до 79 лет.
Удар коронавируса
«Мощным толчком к запуску новой федеральной программы по борьбе с сахарным диабетом стала пандемия COVID-19. Оказалось, что коронавирус особенно безжалостен к людям именно с этим заболеванием. Мировые и отечественные исследования свидетельствовали о более высокой смертности пациентов с сахарным диабетом вследствие COVID-19. Сахарный диабет как сопутствующее заболевание при COVID-19 рассматривается в качестве одного из значимых факторов риска развития неблагоприятных исходов вследствие более тяжелого течения инфекции в условиях гипергликемии и других отягощающих факторов у данных пациентов, таких как пожилой возраст, ожирение, высокая частота сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания», – говорится в статье «Сахарный диабет и COVID-19: анализ клинических исходов по данным регистра сахарного диабета РФ», выпущенной НМИЦ эндокринологии Минздрава России в 2020 году. При этом доля больных сахарных диабетом среди общего числа заболевших COVID-19 составила в России 25%, для сравнения: в Китае этот показатель достигал 16,2%. «Пациенты с сахарным диабетом оказались самой незащищенной группой в период пандемии COVID-19», – констатирует директор НМИЦ эндокринологии Минздрава России Наталья Мокрышева.
В феврале 2022 года по итогам встречи с членами «Деловой России» Владимир Путин дал правительству перечень поручений по улучшению диагностики, выявлению и лечению сахарного диабета. В сентябре кабмин разработал паспорт федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом», включающий мероприятия по раннему выявлению и лечению этого заболевания, его профилактике, особенно среди пациентов из групп риска, обеспечению больных необходимыми лекарствами и материалами для определения уровня глюкозы в крови, а также по внедрению новых, современных методов лечения.
«Эндокринологический профиль требует такого же системного подхода, как и другие федеральные программы. ФЦП „Сахарный диабет” уже дала нам определенный опыт, мы верим в успех нового федерального проекта и с большей уверенностью подходим к его проработке», – говорит Наталья Мокрышева. По ее словам, цель нынешней программы – разработка комфортной для пациента среды. В рамках программы будет создана система облегченной дорожной карты движения пациента, будет сделан акцент на образовательные мероприятия, системное общение с врачом и многое другое.
Осложняющий фактор
Особенностью сахарного диабета является тяжелое течение его осложнений. По оценкам сопредседателя «Деловой России», заместителя председателя Общественного совета Минпромторга РФ, председателя Экспертного совета Фонда развития промышленности Антона Данилова-Данильяна, более 70% больных сахарным диабетом имеют осложнения, в основном сердечно-сосудистые.
По данным НМИЦ эндокринологии, в числе основных причин смерти пациентов с сахарным диабетом в 2020 году инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность и острые сердечно-сосудистые события, такие как нарушения ритма, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы, внезапная сердечно-сосудистая смерть, кардиогенный шок, отек мозга и т. д. Эти заболевания стали за рассматриваемый период причиной смерти и 38,1% пациентов с сахарным диабетом первого типа, и 52% пациентов с сахарным диабетом второго типа. Кроме того, онкологическая патология сохраняет второе место после болезней системы кровообращения в структуре смертности пациентов с сахарным диабетом второго типа (10,1%). В то же время доля пациентов, умерших от непосредственно диабетических причин, связанных с острыми и хроническими диабетическими осложнениями (комы, гангрены, терминальная стадия диабетического поражения почек), значительно ниже. Она составляет суммарно 9,4% при сахарном диабете первого типа и 2,5% при сахарном диабете второго типа.
Эксперты отмечают, что существуют нозологии, которые напрямую не влияют на смертность пациентов с сахарным диабетом, но в значительной степени оказывают влияние на ухудшение их качества жизни. «Да, действительно, напрямую от глазных болезней не умирают, но и в РФ, и за рубежом появляется все больше научных работ, которые на доказательной базе показывают, что слепота и слабовидение ведут к ранней смерти человека. Развитие сердечно-сосудистых заболеваний, метаболических состояний на этом фоне приводит к гибели. Поэтому нельзя рассматривать болезни глаз отдельно от общесоматических заболеваний, которыми может страдать человек. Что касается офтальмологии, то это и заболевания эндокринологической сферы, и диабет глаза, сейчас многие заболевания диабетической сферы существуют как отдельные нозологии. Это заболевания глаз, при которых неуклонно прогрессирует слабовидение, слепота, и человек остается без зрения. А мы знаем, что зрение на 98% несет информацию человеку. То есть человек остается отрезанным от мира. Также это и диабетический макулярный отек, и диабетическая ретинопатия», – говорит главный внештатный офтальмолог Минздрава России Владимир Нероев.
Как отмечают эксперты, в данный момент мероприятия нового федерального проекта подразумевают широкий спектр мер, направленных на предотвращение осложнений, но пока системно не затрагивают пациентов, которые уже страдают осложнениями сахарного диабета. Повышение уровня диагностики приведет к росту числа пациентов, в том числе с сопутствующими заболеваниями, и система должна быть готова к этому потоку.
В качестве возможных мер организаторы здравоохранения называют возможность включения в перечень мероприятий госпрограммы отдельного блока, посвященного работе с такими пациентами, усилению междисциплинарного взаимодействия, а также синергии мероприятий новой программы и действующих до 2024 года федеральных проектов «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и «Борьба с онкологическими заболеваниями». По мнению директора ЦЭККМП Минздрава России Виталия Омельяновского, в основе федерального проекта должен лежать принцип междисциплинарности, и он должен «вовлекать и привлекать врачей других специальностей».
Финансовый пробел
В соответствии с сообщением кабмина, финансовое обеспечение мероприятий проекта предполагается осуществлять за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, которые будут предусмотрены в федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период, бюджетов субъектов РФ, а также средств ОМС. Финальная сумма затрат на реализацию федерального проекта во многом зависит от федерального бюджета и пока не определена. Зампредседателя Комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный в ноябре заявил, что в настоящее время в проекте федбюджета на 2023 год зарезервировано 10 млрд рублей.
Регуляторы ищут дополнительные источники финансирования программы. Например, этой осенью Комитет Госдумы по бюджету и налогам рекомендовал к принятию в первом чтении законопроекта, предусматривающего подакцизным товаром сахаросодержащих напитков. Ставка акциза на такие напитки устанавливается с 1 января 2023 года в размере 7 рублей за 1 литр. Средства, полученные от сбора дополнительных налогов, будут направлены на увеличение финансирования федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом». По оценкам Куринного, это даст бюджету проекта еще 35 млрд рублей. Однако конкретно эти поправки внесли в перечень не рекомендуемых к принятию.
Но эксперты и организаторы здравоохранения считают, что средств, необходимых для реализации проекта, все равно критически недостаточно. Еще в середине 2021 года главный внештатный специалист-эндокринолог Минздрава, президент НМИЦ эндокринологии Иван Дедов говорил, что расчетные затраты по программе составляют 150-200 млрд рублей в год. В апреле 2022 года в распоряжении издания «Коммерсантъ» оказались предварительные расчеты ЦЭККМП Минздрава России по реализации федеральной программы, и они составили 238,8 млрд рублей.
Недостаток финансирования окажет влияние и на работу с осложнениями сахарного диабета, в частности, на их лекарственную терапию. В данный момент мероприятия проекта включают обеспечение сахароснижающими препаратами и не подразумевают, например, лекарства, направленные на лечение их осложнений. Антон Данилов-Данильян считает, что текущее финансирование не отвечает всем задачам проекта на данном этапе: чтобы противодействовать осложнениям, необходимы ресурсы, прием соответствующих препаратов, средства на индивидуальный мониторинг и т. д.