В России медицинская помощь, оказываемая в стационаре (круглосуточном или дневном), оплачивается из бюджета обязательного медицинского страхования (ОМС) по так называемым клинико-статистическим группам (КСГ) за законченный случай госпитализации. Такая система оплаты применяется в нашей стране уже 10 лет.
Что достигнуто на сегодня и существует ли альтернативные решения для модели КСГ в России?
- Российская модель клинико-статистических групп (КСГ) с точки зрения принципов ее формирования – это полный аналог западной модели оплаты медицинской помощи – DRG (Diagnosis related grouрs), системы классификации случаев госпитализации в одну по нозологическому и затратному принципу.
- В международной практике система КСГ (DRG) активно развивается около 40 лет, и в настоящее время ее использует большинство стран мира. Модель КСГ направлена на повышение качества медицинской помощи, рациональное расходование и эффективное распределение финансовых ресурсов, выделяемых на систему здравоохранения. Она предусматривает более высокую оплату за более сложные и тяжелые случаи лечения и не привязана строго к длительности пребывания в стационаре. Таким образом, она позволяет минимизировать риски дополнительных неоправданных расходов медицинских организаций (неоправданное удлинение сроков лечения). Другие известные способы оплаты не позволяют управлять качеством оказания медицинской помощи и определенным бюджетом на здравоохранение.
- Ключевым отличием российской системы КСГ является то, что, помимо медицинских услуг, она включает и лекарственную терапию, в том числе дорогостоящие лекарственные препараты, что нехарактерно для многих зарубежных стран.
- Система оплаты по КСГ не регламентирует применение конкретных технологий диагностики и лечения. В своем выборе того или иного метода лечения врач всегда должен руководствоваться исключительно потребностями пациента, клиническими рекомендациями и собственным опытом, а не тарифом по КСГ. Клинические рекомендации являются основой системы оказания медицинской помощи и документом, помогающим врачу подобрать наиболее эффективные медицинские методы в конкретной клинический ситуации (лекарственные средства, медицинские услуги и пр.). На основе клинических рекомендаций разрабатываются стандарты медицинской помощи, которые используются для экономических расчетов тарифов на оказание медицинской помощи в рамках ОМС и включают усредненные показатели частоты применения того или иного препарата (группы препаратов) для каждого вида терапии для конкретной группы пациентов, которые определяются при участии главных внештатных специалистов по соответствующему профилю.
- Модель КСГ включает только те схемы лечения, которые описаны в клинических рекомендациях, и только препараты из перечня жизненно необходимых и важнейших (ЖНВЛП), поскольку при включении в перечень данные препараты проходят клинико-экономическую оценку, и их стоимость жестко контролируется и не может превышать предельно зарегистрированной цены производителем. При этом медицинская помощь с применением препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, в случае принятия решения врачебной комиссией о замене жизненно важного препарата на другой, не из перечня, из-за индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям, также оплачивается за счет средств ОМС.
- С момента пилотного внедрения на территории РФ в 2012 году система КСГ постоянно развивается, совершенствуется, и, несмотря на свою «молодость» в сравнении с первыми странами, которые начали ее использовать, в нынешнем виде является довольно зрелой. Так, первая модель (2013 год) включала только 187 КСГ – и только для круглосуточного стационара, в 2022 году она насчитывает 402 КСГ для круглосуточного стационара и 182 КСГ – для дневного стационара.
- Развитие технологического процесса, появление новых технологий приводит к удешевлению других технологий. Это постоянный процесс, поэтому ежегодно модель КСГ актуализируется в соответствии с изменениями в клинических рекомендациях, тарифы на лекарственную терапию пересчитываются в соответствии с изменениями предельных отпускных цен на препараты, входящие в перечень ЖНВЛП. Данная работа ведется при участии ведущих главных внештатных специалистов по всем профилям.
- В текущем году в рамках приказа Минздрава России от 30 мая 2022 года № 365н «О внесении изменений в порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 августа 2017 года № 484н» из перечня ВМП исключены виды ВМП, которые уже включены в КСГ. Таким образом, сотрудники медицинских организаций могут сконцентрироваться на оказании медицинской помощи пациенту и не тратить время на бумажную работу, связанную с обоснованием выбора того или иного источника финансирования.