Существовавшая в советское время стройная система последипломного образования считалась одной из лучших в мире. Каждый врач раз в пять лет проходил обязательные курсы повышения квалификации объемом 144 часа в специальном вузе. В те времена они назывались ГИДУВами – государственными институтами для усовершенствования врачей. По окончании курса врач сдавал экзамен и получал сертификат, который подтверждал его право продолжить работу по своей специальности (сейчас вместо сертификата специалиста введено понятие свидетельства об аккредитации).
В советское время программы повышения квалификации разрабатывались высокопрофессиональными преподавателями, которые получали достойную заработную плату. Она была намного выше, чем у практикующих врачей. Соответственно, работать в ГИДУВе было престижно – там были сосредоточены лучшие кадры. Сегодня, как мы знаем, профессорско-преподавательский состав медицинских вузов имеет оплату труда зачастую ниже, чем у практикующих врачей. Более того, раньше у ГИДУВов были свои клинические базы, а сейчас вузы, занимающиеся дополнительным профессиональным образованием, ютятся на птичьих правах в региональных больницах. Врачей на курсы повышения квалификации направляли по плану, за которым следили кадровики лечебного учреждения. Обучение специалистов и их проживание в другом городе оплачивалось за счет бюджета, причем основной заработок и стаж за этот период сохранялись. Все было сбалансировано: количество врачей, которым надо было пройти квалификацию, количество часов преподавания, число преподавателей и необходимые затраты.
После перестройки, с приходом в Россию нового экономического уклада, финансовое положение высших медицинских учебных заведений начало резко ухудшаться – бюджетных средств выделялось меньше. У профессорско-преподавательского состава и администрации вузов вместо плановой работы и повышения качества преподавания появились новые заботы: заработать на жизнь. Постепенно это привело к тому, что работать в медицинском вузе стало непрестижно, молодые кадры приходили неохотно, а старая гвардия выживала как могла и уходила на пенсию. Все это, естественно, отрицательно сказалось на качестве классического или формального, как его сейчас называют, последипломного образования.
В дополнение к этому в последние 30 лет в медицине произошел взрывной рост медицинских знаний, появились новые диагностические и лечебные возможности. Все это потребовало более быстрого обновления программ последипломного обучения и повышения квалификации самих преподавателей, но российскому здравоохранению в ситуации хронического недофинансирования было не до этого. Для справки: после распада Советского Союза вплоть до 2018 года государственные расходы на здравоохранение в нашей стране не превышали 3% ВВП, в то время как в странах ЕС – от 5 до 10% ВВП. Соответственно, в отрасли не хватало средств ни на программу государственных гарантий, ни на бесплатные лекарства для населения, ни на оплату труда медиков, ни тем более на медицинское образование.
Именно в этих условиях в 2013 году в целях повышения уровня квалификации врачей Национальная медицинская палата предложила внедрить систему непрерывного образования (НМО). Это подразумевало, что дополнительно к действующей формальной системе последипломного образования в вузах будут привлечены профессиональные общества по специальностям. Считалось, что они своими образовательными мероприятиями (конференциями, онлайн-лекциями) и материалами (электронными образовательными модулями с тестовыми вопросами) заполнят образовавшуюся брешь в трансляции новых знаний врачам. Также была поставлена задача постепенно увеличить образовательную активность врачей с положенного одного раза в пять лет продолжительностью 144 часов до 200-250 часов (или кредитов), причем таким образом, чтобы каждый год врач проходил не менее 40-50 часов образовательной активности. Дополнительные часы должны были предоставлять профессиональные медицинские общества.
Идея вполне здравая. За рубежом система НМО существует уже более 50 лет: каждый врач должен накопить не менее 50 часов образовательной активности за год, то есть 250 часов за пять лет. Мероприятия и материалы готовят профессиональные общества, а контроль над их качеством осуществляют различные государственные и общественные организации. Некоторые страны также оценивают эффективность НМО по тому, насколько улучшилось качество оказания медицинской помощи.
Начинание с НМО поддержал Минздрав, и в России с 2013 по 2015 год был реализован пилотный проект по его развитию. В те годы я активно помогала профессиональным обществам участвовать в НМО, думая, что введение новых игроков в их лице сделает последипломное образование более качественным и гибким. И надо отметить, что определенных позитивных сдвигов все-таки удалось добиться. Так, для реализации НМО сначала Нацмедпалатой, а затем в 2017 году Минздравом был создан активно действующий и сегодня портал edu.rosminzdrav.ru. Он позволяет врачам узнавать о разных образовательных мероприятиях и курсах, в том числе проводимых в дистанционном формате, и выбирать из них наиболее подходящие. Там же на портале можно открыть собственный кабинет, куда автоматически начисляются баллы или кредиты после прохождения обучения. Одновременно высокую активность развернули и профессиональные общества. Некоторые из них проводили и проводят интересные и полезные конференции, выпускают качественные образовательные материалы.
Однако многие российские врачи невзлюбили систему НМО. Но я уверена, что подавляющее большинство из них не ставят под сомнение тезис о необходимости непрерывного совершенствования своих знаний и умений. В подтверждение необходимости постоянного повышения квалификации приведу пример Москвы. В столице при прохождении экзамена на право работать в городских медицинских организациях проваливаются более 20% кандидатов, а экзамен на получение статуса «московский врач» с первого раза успешно сдают только 40%.
Отрицательное отношение медицинских работников к НМО связано с тремя главными причинами: отсутствие достаточного времени и средств на непрерывное повышение квалификации, а также в ряде случаев неудовлетворительный уровень качества образовательных мероприятий и материалов.
Большинство российских врачей из-за низкой оплаты труда работают на полторы-две ставки, и у них просто не остается ни времени, ни сил на повышение квалификации. У половины врачей страны тарифная ставка или оклад меньше 22 000 рублей. Из-за низких зарплат сложился дефицит медицинских кадров, особенно выраженный в первичном звене, где участковых врачей в полтора раза меньше, чем положено по нормативу. В этой ситуации многие из медиков имеют несколько специальностей, чтобы совмещать разные должности. А если есть несколько специальностей, то по каждой из них надо накопить по 200-250 часов, вместе – неподъемная нагрузка. И, наконец, недовольны НМО главные врачи, которые неохотно отпускают врачей на обучение, ведь заменить их на рабочем месте зачастую некем.
Вторая причина – нехватка денег. В России один раз в пять лет работодатель обязан оплатить врачу формальное обучение. На это лечебные учреждения еще как-то наскребают средства, а вот на дополнительные образовательные часы их уже не хватает. Финансовых ресурсов, заложенных на НМО в нормированном страховом запасе территориальных фондов ОМС, также недостаточно. Самому врачу выложить свои скромные средства на платные мероприятия и проезд в столицы, естественно, не под силу.
Третья причина – неудовлетворительное качество образования. Если образовательное мероприятие бесплатное, остро встает вопрос его качества. Вдобавок качество образовательных мероприятий и материалов, предлагаемых как в рамках формального обучения в вузах, так и профессиональными обществами, практически не контролируется. Аттестация вузов зачастую проходит по формальным признакам, а Нацмедпалата, которая взялась контролировать качество образовательной активности профобществ, не в состоянии это сделать на необходимом уровне. Она даже с потоком заявок на проведение мероприятий не всегда может справиться, не говоря уж о выездном контроле их качества. Поэтому достичь высокой планки качества мероприятий и материалов, предлагаемых как вузами, так и профобществами, не удалось. Во всяком случае, по опросам врачей, у них серьезные нарекания. Более того, на рынке предоставления образовательных услуг появились компании, которые за деньги предлагают врачам получить кредиты без прохождения самого обучения. Это уже совсем беда.
В результате мы видим, что дальнейшее внедрение НМО в России уперлось в необходимость решения системных проблем отрасли, главная из которых – хроническое недофинансирование. Именно из-за нехватки госфинансирования вытекают другие проблемы: и низкая оплата труда медицинских работников, и их дефицит, и низкая оплата труда профессорско-преподавательского состава медицинских вузов, и недостаточное качество образовательных мероприятий. Без увеличения государственного финансирования здравоохранения нам не увеличить доступность бесплатной медицинской помощи и не решить другие проблемы отрасли, в том числе полноценно внедрить НМО.
К сожалению, осознания этой проблемы пока нет ни у медицинской элиты, ни у власти. Безмолвствуют и бездействуют Нацмедпалата и медицинское отделение РАН, где есть профильное медико-профилактическое отделение, обязанное заниматься этими проблемами, и оба наших НИИ организации здравоохранения (одно – системы Минздрава, другое – Минобразования).
Для передачи новых знаний врачам и повышения качества медицинской помощи только системы НМО, даже самой идеальной, недостаточно. Необходимо, чтобы рабочие места медработников в лечебных учреждениях были оснащены профессиональными библиотеками в бумажном и электронном формате. Высококачественные и самые разнообразные источники информации всегда должны быть у них под рукой. Причем только клинических рекомендаций для этого недостаточно, тем более что они неудобны в использовании. Современная профессиональная библиотека должна стать частью стандарта оснащения медицинской организации. Скальпель и таблетка, конечно, важные инструменты в руках врача, но без новых знаний они могут оказаться неэффективными и даже опасными. Чтобы этого не произошло, государство должно создать нормальные условия для труда и повышения квалификации врачей.