Сейчас в России официально около 5 млн больных диабетом. Но на каждого пациента с выявленным и зарегистрированным диабетом приходится еще один человек, у которого болезнь или не выявлена, или он нигде не зарегистрирован. И, скорее всего, не получает лечения. Такая статистика не только в нашей стране: это общемировая тенденция. Соотношение выявленных и невыявленных случаев может составлять от 25 до 75, как в некоторых развивающихся странах. И наоборот, до 75 выявленных и 25 невыявленных в странах Северной Европы, например.
В 2016 году НМИЦ эндокринологии проводил эпидемиологические исследования под названием Nation, по результатам которых вышеупоминаемое соотношение составило 50 на 50. Сейчас ситуация немного ухудшилась в связи с пандемией, потому что был период локдауна, когда люди не могли прийти в поликлиники.
К чему приводит недостаточная выявляемость сахарного диабета? Сосудистые хирурги говорят, что у них поменялись категории пациентов. Раньше у хирургов, которые проводят оперативные вмешательства на сосудах нижних конечностей, превалировали курильщики, мужчины, в основном с большим стажем курения. А сейчас это относительно молодые пациенты примерно в одинаковом соотношении женщины и мужчины, имеющие метаболические нарушения, и прежде всего сахарный диабет. Это совершенно другая категория больных. И у них другой тип нарушения кровотока. Если у курильщиков поражаются артерии проксимального уровня, бедра в большей части, подвздошные артерии, то у больных диабетом поражаются артерии голени и стопы. Но главное, что у больных диабетом поражение артерий выявляется в тот момент, когда появляются трофические нарушения на коже, зачастую без предшествующего симптоматического течения в виде появления болей при ходьбе. У многих пациентов с сахарным диабетом сопутствующая периферическая полинейропатия, то есть поражение нервной системы, нервных окончаний снижает чувствительность к боли. Просто все «благоприятствующие» условия, чтобы человек вовремя не выявил свое заболевание, осложнение, с ним связанное, и предупредил катастрофу, которая происходит в его организме. Есть печальная статистика: при диабете ампутация нижних конечностей осуществляется от 20 до 70 раз чаще, чем у людей без сахарного диабета. Причем речь идет о высоких ампутациях.
Так что федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом» нужен как воздух по нескольким причинам. Первое – мы хотели бы внести ряд организационных изменений. Система оказания помощи – это некий усредненный свод правил, который не учитывает особенности тех или иных патологий, природу протекания разных заболеваний. Необходим, чтобы люди услышали о сахарном диабете и получили представление, как действовать при таком заболевании.
Профильная программа позволит в целом поднять на другой уровень оказание специализированной медицинской помощи. Потому что рано или поздно больные с заболеванием периферических артерий попадают к хирургам, но эти врачи, как правило, не знают, что с такими больными делать. Потому что у них нет рядом гнойного хирурга. Человек пришел с раной, и сосудистый хирург его, может быть, и прооперировал. Но он не знает, куда дальше направить пациента, поскольку лечение на этом не заканчивается, для спасения конечности является необходимым, но недостаточным условием. Нужно взаимодействие в рамках междисциплинарной команды и четкая маршрутизация пациентов.
В ФЦП планируется прописать создание региональных центров для оказания помощи на базе учреждений третьего уровня, где есть такие отделения, но в настоящее время они не объединены в единую функциональную структуру.
Таким образом, целевой проект в области лечения сахарного диабета, борьбы с диабетом, точнее формулировка, создаст такие условия, при которых если раньше не делали необходимых манипуляций с больными (или делали в недостаточном объеме), то будут делать в объеме, позволяющем не только оказать оперативное вмешательство по отдельному осложнению, но и купировать источник болезни, взять ее под полный врачебный, междисциплинарный контроль. При таком подходе будет сформирована специфическая для ведения пациентов с СД медицинская среда, когда на высоком профессиональном уровне обеспечено взаимодействие врачей смежных специальностей: эндокринологов, диабетологов, сосудистых и эндокринных хирургов (в том числе нейрохирургов и кардиохирургов), нефрологов, офтальмологов (есть ряд осложнений исключительно диабетических по органам зрения) и т. д. Мы уверены, что запуск ФП «Борьба с сахарным диабетом» в нашей стране поднимет на принципиально новый уровень не только эндокринологическую службу, но и другие критически важные медицинские службы – и хирургическую, и сосудистую хирургию и т. д.
Для лечения с диабетическим поражением нижних конечностей, в частности стопы, используются самые высокие технологии. В отделении диабетической стопы есть свой операционный блок с несколькими функциональными зонами: в одной зоне оперируют стопу, в другой сосуды. Иногда бывает так, что мы сделали операцию на стопе и тут же перевели больного в другую операционную, восстановили кровоток и потом больного отправляем в палату. Или наоборот – открыли кровоток, потом сюда, в хирургию стопы. Бывает интервал в сутки между операциями, но мы делаем это все в одном месте, все компактно, под одной крышей. Большая экономия всего – средств, времени, нервов больных и врачей. За такими междисциплинарными командами – будущее медицины!
Взять, скажем, ортопедические операции со стопой Шарко. Это сложнейшее вмешательство, когда устанавливается аппарат Илизарова. Но травматологи и ортопеды неохотно берутся оперировать таких пациентов из-за множества проблем сопутствующих заболеваний и состояний. И получается, что больные ввиду отсутствия в медучреждении необходимых специалистов не получают помощи не потому, что хирург не может прооперировать, а потому, что нет мультидисциплинарной системы, которая должна быть создана внутри учреждения. При ней и сами пациенты могли быть уверены, что их не отторгнут.
Еще одна проблема заключается в том, что на первичном уровне врачам-эндокринологам очень тяжело справляться с этой нагрузкой и обеспечивать взаимодействие между разными специалистами. Поэтому мы хотели бы усилить амбулаторное звено. Создать региональные эндокринологические центры, в которых будут не только эндокринологи, но и специалисты по стопе, диабетической ретинопатии, хирургии, приходящие и консультирующие больных.
Роль этих РЭЦ очень важна. Наши поездки по регионам показывают, что имеющиеся ЛПУ уже устарели, а они могли бы стать зонами роста. Сделали же инновационные сосудистые центры. Входишь туда и сразу понимаешь, что это учреждение современного уровня. Но на это не хватило в свое время средств.
Мы уверены, что где-то можно на базе имеющихся учреждений сделать подобное. Хотя бы заложить финансовые возможности, чтобы в этом учреждении создали условия: отремонтировали кабинеты, выделили помещения, закупили оборудование.
Люди умирают не от диабета, а от осложнений и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, которые значительно чаще проистекают при сахарном диабете, значительно тяжелее проходят и хуже поддаются лечению.
Ампутации нижних конечностей, особенно высокие, всегда ассоциированы с высокой летальностью. Если вы сохранили ногу, то не просто предотвратили раннюю инвалидизацию больного. Вы сохранили человеку жизнь. 50% ампутантов погибают в течение года, если это высокая ампутация, 24% погибают внутригоспитально.
Поэтому снижение высоких ампутаций является важнейшим критерием эффективности огранизации диабетологической помощи.
Если мы так погрузимся в эту историю, то поймем, что в конечном итоге, может быть, вложим сегодня рубль, но завтра получим 10, а то и 100.
Потому что цель наша заключается в том, чтобы не довести до тяжелых форм, чтобы не потребовалось дорогостоящее лечение.