Активное использование препаратов ботулинического токсина в медицине началось с 1983 года, в России он появился на несколько лет позже. Однако за десятилетия активного использования этих препаратов предубеждения и врачей, и пациентов окончательно не исчезли. Кого-то пугает слово «токсин» в названии, кто-то думает, что применение препаратов ограничивается косметологией. О возможностях ботулинотерапии, а также причинах заблуждений рассказывает Ольга Орлова, врач-невролог, доктор медицинских наук, профессор, директор Центрального института ботулинотерапии и актуальной неврологии.
Ботулинический токсин типа А (БТА) используется в медицине с 1980-х годов, а в России его начали применять в неврологической практике в 1998 году в Клинике нервных болезней им. А. Я. Кожевникова (тогда Клиника нервных болезней Первого Московского медицинского института) и в Центре неврологии РАМН. Первыми показаниями были блефароспазм и спастическая кривошея. С годами регистрация показаний расширилась, препараты стали применяться для лечения мимических морщин, детского церебрального паралича, спастичности у пациентов, перенесших инсульт, черепно-мозговую травму. Теперь ботулинотерапию используют для лечения всех форм мышечных спазмов, многих болевых синдромов (хроническая мигрень, невралгия тройничного нерва), заболеваний мочевого пузыря и прямой кишки, повышенной потливости и слюнотечения и многих других расстройств. Иными словами, на сегодняшний день есть сотни заболеваний, где препарат может и должен применяться безальтернативно. Восприятие БТА только лишь как средства от морщин, а все остальное использование будто бы побочное, – превратное.
Что касается вопросов безопасности, то она доказана многократными плацебо-контролируемыми международными широкомасштабными клиническими исследованиями. На сегодняшний день препараты ботулинического нейропротеина, если мы возьмем всю фармакопею, являются самыми безопасными. Многих может ввести в заблуждение слово «токсин» в названии. Но по механизму действия препараты не являются токсинами в строгом смысле слова. Это слово – дань времени и давней истории. Более точное название – экзопротеин. Поэтому современный термин – ботулинический нейропротеин (БНП) – является и более точным, и более приемлемым.
В течение нескольких минут после инъекции раствора препаратов БНП все молекулы, которые ввели в зону инъекции, в мышцу или область боли, буквально захватываются периферическими нервными окончаниями. И дальше эта молекула не имеет возможности проникнуть ни через один биологический барьер. В этом вся прелесть этих препаратов и этой методологии. Большая часть нежелательных явлений, ассоциированных с ботулинотерапией, являются следствием нарушения техники введения препарата, применения неадекватных (экстремально высоких) дозировок, использования контрафактных и незарегистрированных лекарственных форм.
Области применения ботулинотерапии
Даже сегодня БНП применяется далеко не во всех областях, где мог бы быть полезным. Перспективы огромные: образно говоря, в нашем организме практически нет такого места, где препарат не мог бы подействовать и помочь. Его уже испытали при таких патологиях, как аортокоронарное шунтирование. У пациентов, перенесших операцию на сердце, потом возникают рецидивы аритмии. Введение препарата в клетчатку перикарда профилактирует риск повторных нарушений. Уже испытывают препарат для лечения резистентных форм эпилепсии, хотя еще не на человеке.
Что мешает распространению ботулинотерапии
Когда эти препараты только появились, в 90-е – начале 2000-х годов, они были очень дороги. По сравнению с дешевыми таблетками они воспринимались почти как запредельно дорогие. И не все врачи брались за обучение этой методике. К тому же изначально препараты были предназначены для лечения очень узкого спектра двигательных расстройств.
Потом началось распространение в косметологии. И, с одной стороны, в этом был плюс, вся страна узнала слово «Ботокс» (он был первым препаратом, потом появился «Диспорт» и другие препараты). С другой стороны, на время это сыграло дурную службу: врачи, клиницисты, администраторы здравоохранения стали воспринимать эти препараты как чисто косметологические. Но правильное понимание механизмов действия и терапевтических возможностей БНП постепенно стало приходить.
Чтобы эффективно помочь пациенту, нужно овладеть этой методикой. Эта технология сродни хирургической, здесь нужно мастерство, определенный мануальный навык, которому нужно учиться, а затем совершенствовать. Чтобы стать хорошим специалистом в ботулинотерапии, правильно выполнить инъекцию в нужную мышцу или в нужную зону, вводить правильные дозы, применять миографический и УЗИ-контроль, нужно этим заниматься ежедневно и постоянно. Конечно, все врачи страны этим заниматься не могут. Ботулинотерапевтов действительно не так много, но их и не должно быть много: пусть лучше будет один специалист на город, на район, у которого будет 100 больных в месяц, чем будет 100 врачей, у которых один больной в месяц, – они не приобретут навыка.
Важный вопрос – доступность ботулинотерапии. Тут еще пока много проблем. Получить сам препарат бесплатно можно при наличии группы инвалидности. Но, например, при спастической кривошее или хронической мигрени, частых патологиях, которыми страдают молодые люди, инвалидность получить почти невозможно, да этим пациентам и не надо становиться инвалидами. Хорошо бы, чтобы пациент получал бесплатную для него инъекцию раз в три-четыре месяца, продолжая жить и работать. Для государства это гораздо выгоднее и прибыльнее, чем утрата ими трудоспособности. К примеру, в Беларуси пациенты с фокальными дистониями, то есть спастической кривошеей и блефароспазмом, получают инъекции бесплатно по диагнозу, а не по группе инвалидности. В некоторых регионах нашей страны ботулинотерапия применяется по ОМС по так называемым клинико-статистическим группам (КСГ). Но не все заболевания входят в КСГ, и не везде тарифы КСГ достаточны, чтобы применить необходимые дозы БНП.
Еще один барьер – неосведомленность и страхи. Несведущие, неграмотные журналисты или просто гонящиеся за хайпом публикуют абсолютно недостоверную информацию, она мгновенно передается, например, в родительские сообщества. У нас уже есть потребность на государственном уровне проводить пропаганду безопасности ботулинотерапии, бороться с ботулинофобией.
Врачи тоже недостаточно осведомлены. У нас нет специальности ботулинотерапия. Даже в медицинских вузах в программе по фармакологии и неврологии до сих пор этого метода нет. Также методика ботулинотерапии не преподается как обязательная в ординатуре по неврологии.
Перспективы развития
Ситуация с доступностью ботулинотерапии улучшается, хотя и не так быстро, как хотелось бы и как нужно было бы. В нашей стране зарегистрировано много препаратов БНП и широкий спектр показаний к их применению. Фармакоэкономика также в пользу ботулинотерапии: иногда таблетки, лекарства и прочие методы, которые не всегда помогают, стоят гораздо дороже. Растет понимание, что надо шире применять ботулинотерапию, этот безопасный и эффективный метод. Растет известность и популярность ботулинотерапии – пациент может сам пойти в медицинское учреждение и за свои средства получить лечение. Информация и о врачах, и о клиниках есть. Наше профессиональное сообщество – Межрегиональная общественная организация специалистов ботулинотерапии (МООСБТ) – объединяет ведущих ботулинотерапевтов со всей страны. И пациенты находят врачей. Также растут информированность и доверие всего врачебного сообщества, и пациентов, нуждающихся в ботулинотерапии, уже не отговаривают от лечения, как это было в первые годы, а направляют в профильные учреждения к профильным специалистам ботулинотерапии. Так что прогресс есть, но мы не будем останавливаться на достигнутом.