Согласно последнему опросу ВЦИОМ, половина россиян оплачивала платные услуги при лечении по ОМС. Часть опрошенных также заявила, что столкнулась с навязыванием таких услуг в госклиниках. Однако, по данным Минздрава, жалоб на злоупотребления в этой сфере со стороны клиник за последние годы стало меньше. По мнению экспертов GxP News, россияне выбирают платные услуги из-за желания более быстро и с большим комфортом получить медицинскую помощь. А госклиники вынуждены оказывать подобные услуги из-за недостатка финансирования, которое, в свою очередь, вызвано избыточностью объема предоставляемых по программе госгарантий услуг, полагают специалисты.
Условно бесплатно
Каждому второму жителю России приходилось оплачивать дополнительные медицинские услуги при получении медпомощи по ОМС. Таковы результаты опроса Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ). Согласно исследованию, абсолютное большинство граждан (95%) обращается за медицинской помощью в государственные и муниципальные медицинские учреждения по полису ОМС, больше половины респондентов делали это менее года назад.
Несмотря на то что медпомощь в рамках ОМС предусматривает предоставление бесплатного лечения по большому спектру услуг, государственные клиники вправе в некоторых случаях предлагать и платные процедуры, препараты или услуги. Опрос показал, что коммерческий сектор госмедицины сейчас достаточно востребован: лишь 35% россиян никогда не обращались к платным услугам в государственных клиниках. Несмотря на это, 76% респондентов все же считают недопустимым тот факт, что за лечение по ОМС им приходится доплачивать.
Одной из причин такой неприязни может быть «навязывание» платного лечения. Так, четверо из 10 россиян отметили, что многие положенные по ОМС услуги намеренно стараются оказать платно.
Вместе с тем, по данным Минздрава, мониторинг федерального фонда ОМС не подтверждает рост числа жалоб на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС. Более того, отмечается устойчивая тенденция к их снижению. Так, за январь – сентябрь 2023 года было получено 1097 таких обращений, в 2022 году их было более 1500, в 2019-м – более 3000. По мнению министерства, данные ВЦИОМ могут объясняться «особенностями формулировок вопросов, которые ставятся перед респондентами, и повышением информированности граждан о своих правах на получение медицинской помощи».
На оценку ситуации в бесплатной медицине может влиять и уровень дохода, отмечают сами аналитики ВЦИОМ. К примеру, граждане с хорошим материальным положением более оптимистичны – 44% из них убеждены, что все услуги по ОМС полностью бесплатны. Среди людей с низким доходом этого мнения придерживается лишь пятая часть респондентов. При этом о стремлении взимать плату за услуги по ОМС говорит каждый второй такой опрошенный.
По мнению экспертов ВЦИОМ, это может объясняться тем, что граждане с хорошим материальным положением чаще могут позволить себе платные медицинские услуги, а бесплатные услуги по полису ОМС «могут рассматривать как бонус, что позволяет им быть менее требовательными и более лояльными к системе ОМС в целом».
Похожие разногласия аналитики выявили и в отношении жителей крупных городов и сел. Так, москвичи и петербуржцы чаще сообщали о том, что услуги по ОМС полностью бесплатны, чем жители малых населенных пунктов. Эксперты связывают это больше с хорошей инфраструктурой здравоохранения в крупных городах: жители мегаполисов имеют больше возможностей выбора медицинского учреждения и врача вблизи от дома и часто могут найти бесплатные услуги, положенные по полису ОМС. Также о соблюдении гарантий бесплатного медицинского обслуживания по системе ОМС чаще говорили молодые россияне (до 25 лет).
Недостаток финансирования
Государственные и муниципальные клиники вынуждены оказывать платные услуги, потому что тех средств, которое выделяет государство на оплату медпомощи по установленным объемам и тарифам, недостаточно, чтобы поддерживать деятельность большинства медорганизаций, полагает руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова.
«Не исключаю, что некоторые медицинские учреждения могут злоупотреблять платными услугами, но это происходит исключительно потому, что у них недостаток финансирования. Чтобы полностью убрать платную составляющую из госклиник, нужно увеличивать государственное финансирование здравоохранения. Сейчас на эти цели выделяется 3,6% ВВП, а необходимо около 5%. То есть дополнительно еще 1,3%, или 2 трлн рублей», – считает эксперт.
По ее словам, часть россиян пользуется платными услугами, если им нужно быстрее пройти какое-то обследование или им нужны более комфортные условия, но в большинстве случаев спрос на них вызван собственной инициативой граждан.
«Потребность в оказании помощи сейчас выше, чем тот объем, который покрывает государство», – отметила специалист.
Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович отмечает, что сейчас программа госгарантий выглядит даже избыточной с точки зрения обязательств государства: бесплатно оказывается практически любая медицинская помощь. За последние годы постоянно происходило расширение ее наполнения. Сейчас в нее включены, помимо ранее имеющихся видов медицинской помощи, еще и неонатальный скрининг, психологическая помощь, реабилитация после COVID-19, реабилитация участников СВО, обязательства по полноценной медицинской помощи россиян в новых регионах. В грядущие периоды предусматривается дальнейшее углубление диспансеризации, возможны новые обязательства по лечению сахарного диабета в соответствии с новым федеральным проектом, а также более широкий охват медпомощью и лекарствами больных гепатитом С.
При этом пока в программе предусмотрен рост бюджета на 7,5%. Насколько хватит этих средств, сказать сразу сложно, особенно учитывая, что иногда плановые показатели помощи оказываются ниже, чем реальная потребность населения в медуслугах, добавляет Лариса Попович.
«Иногда даже при правильном подсчете необходимого региону количества помощи и стоимости единицы помощи не удается попасть в эти показатели. Потому что планирование объемов медпомощи у нас делается не исходя из реальной потребности в ней, а на основе данных о фактическом обращении населения за этой помощью в предыдущие периоды. Любые неожиданные события (например, эпидемии) могут существенно изменить потребные объемы помощи. Хотя нужно отметить, что в финансировании территориальных программ ОМС существует механизм корректировки планов – при нехватке средств в течение года регионы могут запросить субсидии (однако это довольно жестко контролируется) или же добавить собственные средства. Правда, далеко не все регионы могут себе это позволить. Поэтому так важно заниматься профилактикой и управлять рисками роста заболеваемости», – отметила эксперт.
По ее словам, к платной помощи пациенты чаще всего прибегают из-за желания более быстро и с большим комфортом получить медицинскую услугу. С этим согласен и один из работников столичной госклиники, с которым поговорили GxP News.
«Не думаю, что дело в качестве оказания помощи: анализы интерпретируют одинаково хорошо как в рамках ОМС, так и при оплате. Другой вопрос, что результаты можно получить быстрее, если воспользоваться платной услугой, потому что тогда клиника посылает их в менее загруженную лабораторию. Такая же ситуация наблюдается, к примеру, при назначении УЗИ или МРТ. Записи к специалисту по ОМС иногда приходится ждать несколько недель, а платно можно получить услугу в тот же или на следующий день», – поделился собеседник издания.
При этом платная помощь в госклиниках не должна вытеснять бесплатную по ОМС. Приемлемо, если платные услуги оказываются в части дополнения или расширения условий оказания помощи, предусмотренной стандартами ОМС, а не навязываются и не подменяют собой бесплатные, добавила Лариса Попович.
С полки на полку
В целом программа государственных гарантий финансируется из нескольких источников. Примерно половина обеспечивается средствами федерального фонда ОМС (ФФОМС). Также деньги поступают из региональных бюджетов, и лишь в малой степени – из федерального. Данные о распределении финансирования регионов на здравоохранение в 2024 году еще не были опубликованы, проект расходов федерального бюджета на эту сферу был представлен в сентябре. Согласно ему, в 2024 году расходы государства на здравоохранение увеличатся на 8% и достигнут 1 трлн 329 млрд рублей. Об этом сообщал глава Минздрава Михаил Мурашко на заседании Комитета Госдумы по охране здоровья.
За счет роста расходов увеличится финансирование лекобеспечения, в том числе часть средств направят на закупку противотуберкулезных и ВИЧ-препаратов. Также будет продолжена поддержка мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Вместе с этим планируется сократить финансирование других программ, отмечала и. о. главы Счетной палаты Галина Изотова на том же заседании. В частности, существенно снизится финансирование развития системы первичной медико-санитарной помощи (на 19,4%), говорила она. Также меньше средств направят на переоборудование сосудистых и онкоцентров, а деньги на внедрение новой системы оплаты труда в здравоохранении и вовсе не были заложены в плановый бюджет. Тем не менее проект бюджета депутаты признали обоснованным, и профильный комитет поддержал его принятие в первом чтении.
Объем финансирования ФФОМС на 2024 год также снова оказался дефицитным. Общий объем доходов в фонд на 2024 год запланирован на сумму в 3,739 трлн рублей. Сообщается, что дефицит на будущий год составит 147,085 млрд рублей. Основным источником финансирования фонда будут, как и раньше, страховые взносы (более 85%). Также фонд пополняется из бюджетов регионов и федеральной казны.
Причины дефицита бюджета ФФОМС просты: суммы взносов работодателей и иные источники финансирования фонда не покрывают реальные расходы на оказание медпомощи населению. Это происходит из-за того, что тарифы ОМС повышаются несоразмерно росту цен на те или иные услуги. Как отмечали эксперты, в следующем году подушевой норматив на оказание бесплатной медицинской помощи по программе государственных гарантий возрастет на 14% (с 16,8 тысячи до 19,2 тысячи рублей). Но увеличения объемов помощи не произойдет, потому что часть этих средств «съест» инфляция, которая в отрасли выше, чем в среднем по стране. Например, за год цены на медицинские изделия возросли почти на 50%, отмечала ранее Гузель Улумбекова.
Вместе с этим, по словам Галины Изотовой, в этом году достаточно большой дефицит бюджета фонда «абсолютно управляем и будет закрываться за счет переходящих остатков средств, которые уже четко прослеживаются в рамках исполнения бюджета в 2023 году».
Это полагает возможным и Лариса Попович. По ее словам, в прошлом году бюджет ФФОМС также был дефицитным по проекту, но оказался профицитным по факту – то есть закладываемые показатели превысили число оказанных услуг. Также часть пациентов постоянно уходит в платный сегмент и в частную медицину из-за смены приоритетов (молодежь зачастую выбирает экономию времени, а не бесплатные услуги), что тоже может сказаться на том, что бюджетных денег хватит, и целевые показатели окажутся точными. Однако нельзя исключать вероятность того, что при таком планировании бюджета на программу госгарантий в какой-то год будет сильнейшее превышение оказанных услуг над целевыми. Такое уже было в период пандемии, к примеру. Поэтому то количество обязательств, которые сейчас на себя берет программа госгарантий, является большим вызовом для правительства при нынешнем варианте планирования расходов по ОМС, заключила эксперт.