В начале года правительство утвердило программу госгарантий в сфере здравоохранения на 2024-й, а также на плановые 2025 и 2026 годы. О задачах, решению которых способствует новое распределение финансирования, «Новостям GxP» рассказала директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович.
Программа госгарантий была расширена. За счет чего этого удалось достичь? Насколько обоснован акцент именно на этих направлениях?
Согласно окончательной версии закона о бюджете, если суммировать все источники финансирования здравоохранения (а это госпрограмма, нацпроект, федеральный фонд и регионы), то мы увидим существенное увеличение финансирования – по моим расчетам, может получиться около 7,5 трлн рублей. Для сравнения: в 2023-м общий бюджет здравоохранения составил примерно 6 трлн рублей. В этом году произошло серьезное перераспределение средств: и конечная сумма выросла, и в структуру расходов внесли много изменений. Минздрав при планировании документа сделал глубокий анализ прошлогодних затрат, а не действовал по принципу линейного увеличения финансирования.
В программе госгарантий одна из важнейших новаций этого года – довольно жесткий контроль за финансированием зарплат работников здравоохранения. В частности, в структуре тарифа ОМС заложено их индексирование на 9,8%. Конечно, оно будет дифференцировано по регионам и направлено на повышение справедливости оплаты за равный труд. Сейчас доходит до того, что зарплаты врачей пятикратно различаются от субъекта к субъекту. Жесткий контроль будет установлен и за выполнением нормы двукратного превышения зарплат врачей над средней по региону.
Еще одним важным нововведением является расширение программы диспансеризации. Расходы на ее проведение по отдельным позициям увеличили более чем на 60%. Требования предусматривают, чтобы раз в год все граждане проходили полный профилактический медосмотр, в бюджете учли финансовую составляющую этого вопроса. Отдельное внимание в рамках диспансеризации будет уделено
анализу репродуктивного здоровья населения. Выделены специальные тарифы на диспансерное наблюдение больных с сердечно-сосудистыми, эндокринологическими и онкологическими заболеваниями. Раньше такого разделения не было. Предусмотрено еще одно нововведение – санкции за невыполнение планов по диспансеризации.
А вот самостоятельных тарифов на психологическую помощь я пока не видела. Возможно, эти деньги зашиты в программах реабилитации. Психологический кабинет действительно теперь должен быть в поликлинике. Только неясно, откуда будут брать такое количество психологов. Особенно если учесть, что по ОМС к этому специалисту смогут обратиться паллиативные и онкологические больные, а также участники СВО. То есть это должны быть не просто психологи широкого профиля, а узкие специалисты, имеющие очень фокусные компетенции. Достаточно ли таких выпускают в вузах, чтобы посадить в каждую поликлинику, – для меня пока большой вопрос.
Почему, на ваш взгляд, акцент сделан на реабилитации и диспансеризации?
Потому что у нас до сих пор высокие показатели смертности, и они недостаточно быстро снижаются – мы пока отстаем от поставленной цели по ожидаемой продолжительности жизни населения. Всех сначала вдохновили показатели, возросшие после ковида, но это был просто отскок от низкой базы. Достичь цифр из указа президента «О национальных целях развития России» (по нему средняя продолжительность жизни к 2030 году должна быть 78 лет, в 2022 году она была на уровне 73 лет. – «Новости GxP») в послековидных условиях и при СВО очень сложно.
Предусмотрено еще одно нововведение – санкции за невыполнение планов по диспансеризации.
Поэтому правительство ужесточает контроль за факторами риска ранней смертности. Профилактике и ранней диагностике уделяется особое внимание. Как и репродуктивному здоровью. По сути, программа госгарантий в нынешнем виде сфокусирована на решении важнейших демографических проблем. Стране нужно снижать процент «управляемых» смертей и повышать рождаемость.
Какая помощь в рамках ОМС была сокращена?
Несколько сократили тарифы на лечение онкозаболеваний в дневном стационаре. Но в основном за счет цен на химиотерапию. Как утверждает Минздрав, снижение произошло не из-за урезания каких-то программ или лекарственного обеспечения, а благодаря оптимизации расходов. То есть, простыми словами, Минздрав провел «ревизию» и перенаправил средства оттуда, где они не использовались, туда, где нужны. Так же, к примеру, поступили с тарифами на ЭКО: самих процедур меньше не стало, но затраты на них снизились на 17%. Помимо этого, Минздрав сократил некоторые нормативы по объемам оказания той или иной помощи, что тоже позволило, не увеличивая затраты, найти дополнительные средства.
Получается, что до этого траты по некоторым нозологиям были завышены?
Судя по пояснительной записке к программе госгарантий, это было именно так. Однако в целом расходы на онкосферу растут. Федеральные онкоцентры, которые проводят более сложные операции и в которых высокозатратное лечение, получат на 10% больше средств, чем раньше. А у муниципальных центров, которые, возможно, менее популярны, чем федеральные, забрали 5% финансирования. При этом, я уверена, на непредвиденные расходы им все равно оставили около 2-3% сверху. Но чтобы точно понять, из чего исходил Минздрав при пересчете этих позиций, нужно знать саму систему его критериев и иметь доступ к отчетности регионов.
Согласно статистическим данным, в последнее время снижаются расходы по госзакупкам. Почему это происходит?
На самом деле они не снижаются. Средства на госзакупки выделяются даже в больших объемах, чем раньше. Сейчас у медицинских организаций довольно большая свобода в использовании этих денег: они идут и на аренду, и на закупку оборудования, и на многое другое. А оставшиеся с прошлого года средства по ОМС организации вообще могут тратить почти на любые цели по своему усмотрению.
Минздрав провел «ревизию» и перенаправил средства оттуда, где они не использовались, туда, где нужны.
Проблема заключается в другом. Даже федеральные учреждения большую долю выделенных им денег не могут потратить на закупку оборудования, потому что поставки затруднены из-за логистики и санкций. Либо сроки поставки не укладываются в существующие нормативы, либо цены им не соответствуют. В итоге тендеры не играют. То есть закупки страдают не из-за нехватки средств, а из-за того, что в новых условиях их нельзя законно реализовать. Виной – устаревшие нормативы, которые, конечно, нужно приводить в соответствие с текущими реалиями.
Какие изменения произошли в бюджете регионов на здравоохранение?
Притом что у нас подушевая норма по стране в рамках ОМС в 2024 году составит 19 169 рублей (16 776 рублей в 2023 году. – «Новости GxP»), по-прежнему сохраняется довольно большая разница в региональных плановых расходах в расчете на одного человека. Эти расходы складываются из многих показателей, которые зафиксированы в методических рекомендациях Федерального фонда ОМС. Там учитываются региональные особенности реализации программ ОМС и территориальные коэффициенты. В итоге при делении запланированной суммы субвенций из фонда ОМС на численность населения региона мы получаем более высокое подушевое финансирование дальневосточных субъектов. К примеру, на Чукотке при расчете выходит около 72 000 рублей на человека, на Камчатке – 69 000. Здесь достаточно очевидные причины. Но вот в Мурманской области при схожем региональном коэффициенте подушевой норматив более низкий – только 35 000 рублей. Возможная причина – сильное отличие общей численности населения от количества застрахованных по ОМС в регионе. Однако, чем объясняется разница между некоторыми соседними субъектами, мне не совсем понятно. Например, превышение в 1,6 раза подушевых субвенций в Санкт-Петербурге в сравнении с Ленинградской областью. Или превышение в 1,7 раза субвенций фонда на каждого москвича в сравнении с жителями Подмосковья.
Дотационных регионов в последнее время также становится все больше, а количество субъектов-доноров уменьшается. Как эта ситуация отражается на лекарственном обеспечении больных, получающих препараты не по федеральной, а по региональной льготе?
Лекарственное обеспечение – это одна из основных нагрузок на регионы, они ее систематически не выдерживают. Если орфанные больные не включены в программы ВЗН или «Круга добра», обеспечивать их лекарствами должны субъекты. Во многих регионах один орфанный больной съедает значительную часть средств на лекобеспечение льготников.
У нас были регионы, где мог лежать неиспользованным двухгодовой запас каких-нибудь лекарств.
Вместе с тем разрыв в доступе к лекарствам у федеральных и региональных льготников меньше, чем у людей такой категории из разных субъектов. Мы три года назад делали очень подробный анализ ситуации с лекарственным обеспечением. В ходе него выяснили, что были регионы, где мог лежать неиспользованным двухгодовой запас каких-нибудь лекарств. В то же время были регионы, где именно этих лекарств остро не хватало. Но перераспределить можно было только препараты, которые централизованно закупались Минздравом. Между субъектами такое перераспределение сделать было невозможно. Кроме того, в разных регионах сильно отличались списки ЖНВЛП, включенные в программы местных гарантий. Сейчас они контролируются более жестко, есть изменения в процедуре планирования потребности, и теоретически часть проблем должна решиться. Но мне представляется, что без расширения участия федерального центра в закупках регионы не достигнут полного обеспечения гарантий.
Ради справедливости нужно сказать, что у нас есть дотационные субъекты, которые своим приоритетом выбрали лекарственное обеспечение. Но таких немного. Зачастую пациентам приходится добиваться выдачи препаратов через суд. Поэтому регионы и выступают за централизацию льготного лекарственного обеспечения. Я думаю, что со временем к этому все же придут. Как минимум по всем орфанным заболеваниям.
Как ситуация с нехваткой врачей коррелирует с постоянным раздуванием программ ОМС? Каково положение с фармацевтами?
Если судить по форме № 30 отчета медицинских организаций за 2022 год, у нас есть 852 тысяч штатных единиц по разным врачебным специальностям. Число физических лиц, занимающих эти места, составляет чуть более 541 тысячи человек. Вместе с тем около 200 тысяч врачей работают больше чем на одну ставку: занятых вакансий в стране более 700 тысяч.
Разница между вакансиями и численностью реальных специалистов сохраняется уже довольно долго. Сейчас стало расти число молодых врачей, приходящих в отрасль. Однако возрастные специалисты выбывают примерно такими же темпами. Поэтому обеспеченность врачами, вероятно, в ближайшее время лучше не станет. Справедливости ради нужно отметить, что дефицит врачей – это общемировая проблема, она нарастает в связи с постарением населения. Поэтому так важно использовать все кадровые возможности в системе здравоохранения. Одно из решений – расширение функционала работников аптек.
Дефицит врачей – это общемировая проблема, и она нарастает в связи с постарением населения.
При этом, как следует из той же формы № 30, у нас учтено всего 10 тысяч штатных позиций на должность фармацевта, а занято из них около 8000. Однако аптек в стране более 71 тысячи. Но в этой отчетной форме мы, конечно, видим только государственные аптеки, коих меньшинство. Пока что общих подсчетов по частным и государственным аптекам не было. Однако сейчас планируют создать общий реестр фармацевтов, чтобы наконец-то оценить реальную обеспеченность отрасли такими специалистами и понять, насколько возможно использовать их компетенции для повышения доступности первичной медицинской помощи.