На площадке медиацентра «Российской газеты» в конце февраля 2025 года состоялся круглый стол «Лечение анемии при злокачественных новообразованиях». Обсуждались проблемы доступности медицинской помощи пациентам с этим серьезным осложнением онкологических заболеваний и его лечения, а также того, как широко обсуждаемый пациентоцентричный принцип здравоохранения реализуется на практике и какие шаги следует предпринять для улучшения ситуации.
В обсуждении острых вопросов ведения этих пациентов приняли участие эксперты медицинского сообщества и представители пациентских организаций: исполнительный директор Ассоциации онкологов России Олег Левковский; заведующий отделом лекарственного лечения опухолей НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина профессор Антон Снеговой; представители Российского общества клинической онкологии во главе с профессором Лали Когония; сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев; президент Всероссийской общественной организации помощи пациентам «Ассоциация онкологических пациентов „Здравствуй!“» Ирина Боровова; председатель Координационного совета МОД «Движение против рака», член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве России Николай Дронов; президент Российской ревматологической ассоциации «Надежда», член Общественного совета при Минздраве России Полина Пчельникова и другие.
От имени врачей
Анемия у онкологических больных – сложнейший симптомокомплекс, включающий как количественные, так и качественные показатели крови, отражающие в т. ч. степень угнетения эритропоэза под воздействием онкологического процесса и химиотерапии. Концентрация гемоглобина у онкобольных считается важным фактором прогноза, влияющим на резистентность к лучевой, химиотерапии и на показатели выживаемости.
Внедрение в клиническую практику ряда новых препаратов, активное использование интенсивных режимов противоопухолевого лечения, включая комбинированную химиолучевую терапию, позволяют повысить эффективность лечения злокачественных новообразований (ЗНО). Но такой подход часто вызывает осложнения и требует серьезной поддерживающей терапии. Одна из ее важных составляющих – своевременная коррекция анемии.
Онкологам хорошо известно, что у 30-90% их пациентов развивается анемия1. Ее частота зависит от стадии злокачественной опухоли. Так, при колоректальном раке I/II стадии анемия развивается в 40% случаев, а при III/IV стадии – в 80%1. Имеет значение и тип опухоли: при солидных опухолях анемия наблюдается у 40% больных (у 30% – легкая степень анемии, у 9% – умеренная, у 1% – тяжелая степень)2-3.
По мере лечения, с каждым последующим курсом химиотерапии, усиливается миелосупрессивный эффект цитостатических препаратов. В результате, как показывают исследования, число пациентов с анемией увеличивается до 70-75%, при этом возрастает и количество случаев среднетяжелой анемии, до 19,3%, и тяжелой анемии (гемоглобин <100 г/л) – до 2%3. По мнению экспертов, своевременная диагностика анемии и лечение позволяют добиться лучших показателей в лечении основного заболевания, т. к. хроническая гипоксия при анемии значительно снижает результаты химиотерапии – иногда даже приходится прекращать ее, чтобы дождаться возрастания показателей. А это ухудшает течение ЗНО и выживаемость пациентов.
Олег Левковский: «В онкологии успех лечения зависит не только от правильно подобранного противоопухолевого лечения, но и от общего состояния пациента. А это обеспечивается в том числе адекватной сопроводительной терапией. С медицинской точки зрения анемия – не только качество жизни, но и влияние на течение опухолевого процесса, эффективность противоопухолевого лечения».
То, что анемия требует коррекции, в медицинском сообществе не вызывает вопросов, это давно доказано клиническими исследованиями и практическим опытом3. Есть у врачей клинические рекомендации, понятный алгоритм коррекции, предусматривающий современные методы лечения анемии ЗНО, в т. ч. стимуляторы эритропоэза (рекомбинантные эритропоэтины, внутривенные препараты железа, витамины, трансфузии эритроцитной массы). Доступны им и современные препараты, которые производятся российскими производителями по полному циклу. Например, эпоэтин альфа, один из производителей – «ФармФирма „Сотекс“» на рынке уже 20 лет. Лекарственный препарат эпоэтин альфа в различных дозировках производится в соответствии со стандартами GMP и полностью соответствует стандартам Европейской фармакопеи по уровню требований к методам контроля качества, гарантируя этим безопасность лекарственного средства. Препарат выпускается в преднаполненных шприцах с устройством защиты иглы, которое автоматически и необратимо закрывает иглу после введения раствора. Это предохраняет медицинский персонал от инфицирования такими опасными заболеваниями, как СПИД, гепатиты В и С. Учреждения онкологического профиля обладают необходимыми мощностями для ведения подобных пациентов. Анемия ЗНО – это, по сути, осложнение основной патологии, требующее сопроводительной терапии.
На круглом столе обсуждался главный вопрос: почему маршрутизация построена таким образом, что тяжелобольной пациент вынужден, теряя драгоценное при ЗНО время, обращаться в медицинскую организацию другого профиля (гематология) для получения поддерживающей терапии по поводу развившейся анемии.
Антон Снеговой: «Согласно современным принципам лечения онкологических заболеваний сопроводительная (поддерживающая) терапия – неотъемлемый компонент онкологической помощи. Поддерживающая терапия – это выбор наиболее эффективного режима лечения и получение положительных результатов безрецидивной и общей выживаемости».
Регуляторные, экономические инструменты и принцип пациентоориентированности
Участникам круглого стола основная проблема ведения онкопациентов с анемией видится в нескорректированности регуляторных и экономических инструментов, в недостатках организации оплаты в системе ОМС с точки зрения организации медицинской помощи, оплаты данного вида помощи. Суть ее заключается в том, что формально ЗНО – онкологический профиль, а анемия – гематологический. Поэтому после проведения курса противоопухолевого лечения пациент должен лечиться у гематолога.
Были проанализированы актуальные нормативно-правовые документы, которые определяют вопросы лечения в программах государственной гарантии. С 2025 года оказание медицинской помощи в России осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями. И по анемии при ЗНО разработаны клинические рекомендации4. Свою роль продолжают играть и стандарты медицинской помощи – при формировании территориальных программ госгарантий.
Клинические рекомендации4 содержат показания по назначению лекарственной терапии при анемии ЗНО (эритропоэзстимулирующие средства), то есть раскрыты подходы к лечению. Но в них, по мнению президента Российской ревматологической ассоциации «Надежда», члена Общественного совета при Минздраве России Полины Пчельниковой, отмечено, что онколог лечит осложнения ЗНО. Не установлено обязательное проведение указанных мероприятий в период госпитализации при лечении ЗНО, не конкретизируется, «где именно и кто проводит лечение анемии». Однако в Клинических рекомендациях в разделе 6 указано: «В связи с тем, что анемия ЗНО является осложнением самого онкологического заболевания или проводимого лечения онкологического заболевания, ее коррекция проводится в рамках лечения основного заболевания», что свидетельствует о необходимости лечения анемии ЗНО врачом-онкологом4.
Существующая модель, позволяющая лечить осложнение или сопутствующую патологию только последовательно, друг за другом, а не параллельно, вызывает у врачей несогласие. Тем более что сегодня среди опций выбора сопроводительной (поддерживающей) терапии есть препараты, которые имеют режим введения от одной инъекции в 2-3 дня до одного раза в 3 недели. Совпадая с периодом лекарственной противоопухолевой терапии, они позволяют пациенту получать лечение основного заболевания и лечение анемии и других нежелательных явлений, без каких-либо переводов в другое учреждение, без потери сил и времени.
Есть и примеры решения проблем оплаты сопроводительной терапии – это использование коэффициента сложности лечения (КСЛП). По словам Антона Снегового, КСЛП может «позволить нам опереться на четкую статистику и дальше уже планировать объемы помощи, финансовые средства и т. д.», но, к сожалению, в прошлом году предложения по включению терапии анемии ЗНО в перечень КСЛП были отклонены.
От имени пациентов
Спикеры объективно оценивали все преимущества и недостатки существующих механизмов оплаты медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний (КСГ). Но ровно до тех пор, пока речь не заходила о пациентах и о порядке оказания им медпомощи.
Полина Пчельникова: «Мало того что у человека жизнеугрожающее состояние (и чувствует он себя соответственно), ему еще нужно оформлять госпитализацию куда-то еще. На мой взгляд, это очень неудобно для пациента в таком тяжелом состоянии, особенно когда сроки имеют очень важное (и даже решающее) значение».
Ирина Боровова рассказала об обращениях пациентов на горячую линию. Очень многие жалуются на то, что после курса терапии ЗНО их выписывают из стационара, несмотря на очень тяжелое состояние, вызванное анемией. При опросах о низком качестве жизни на 1-е место после инфаркта пациенты ставят утомляемость; 76% отмечают тотальную усталость, вялость, невозможность адекватно реагировать на происходящее, 54% – тошноту, 24% – боль.
Главное проявление анемии – тотальная усталость – значительно снижает мотивацию продолжать лечение. Причем не только у пациентов, но и у их близких. Это предиктор неблагоприятных исходов лечения основного заболевания – ЗНО. По словам Ирины Борововой, у этой категории пациентов повышается риск обострения сердечно-сосудистых и других заболеваний, риск смерти возрастает на 65%, а социальная активность снижается практически до нуля, нередко развивается тяжелая депрессия, также требующая лечения.
Ирина Боровова, президент ассоциации «Здравствуй!»: «Мы больше 10 лет говорим про обеспечение пациентов в онкологии необходимой поддерживающей терапией при прохождении тяжелого лечения ЗНО, но ситуация не меняется. Несмотря на то что программа госгарантий и иные документы регулируют права онкологических пациентов на получение полного спектра лечения, не все пациенты получают эту терапию».
При всем разнообразии обсуждаемых аспектов проблемы ведения пациентов с анемией при злокачественных новообразованиях участники круглого стола были едины в таких важных вопросах, как качество оказываемой помощи пациенту и расширение доступности лечения (КСЛП). Они во многом зависят от ясности в организации: анемия ЗНО – это осложнение онкологического заболевания или проводимого лечения, ее коррекция должна проводиться в рамках лечения основного заболевания.
А что касается финансовой модели, механизмов оплаты поддерживающей (сопроводительной) терапии при лечении анемии при ЗНО, то, по убеждениям выступающих, они не должны ставиться выше интересов, благополучия, выживаемости, качества жизни пациента. И это было консолидированное мнение между специалистами и пациентским сообществом. Тем более что высказанные предложения экспертов не касаются дополнительных затрат – только перераспределения возможностей терапии в рамках уже существующего финансирования онкологической программы.
Высказанные в ходе дискуссии предложения по повышению качества и расширению доступности лечения анемии для онкологических больных будут сформулированы в резолюции и переданы руководству системы здравоохранения.