В России за последние 5 лет количество случаев трансплантации костного мозга увеличилось на 46%, что отражает рост числа пациентов с тяжелыми онкогематологическими заболеваниями и повышенный спрос на высокотехнологичную медпомощь, включая новый метод — CAR‑T‑терапию. Однако, несмотря на наличие зарегистрированного препарата и накопленного клинического опыта, в России эта технология до сих пор не получила системной поддержки: отсутствует тариф, не утвержден порядок оказания помощи, не отработан механизм финансирования. Почему пациентам недоступно потенциально эффективное лечение, читайте в расследовании редакции GxP News.
По данным издания GxP News и аналитической компании Eqiva, в России за последние 5 лет зафиксирован устойчивый рост объемов трансплантации костного мозга (ТКМ). Если в 2020 году было выполнено 1907 трансплантаций, то в 2024 году — уже 2790. Это 46,3% прироста. Показатель особенно вырос в 2021 и 2023 годах — на 21,39 и 29,1% соответственно. Небольшое снижение в 2024‑м (–2,55%) не отменяет общего тренда: спрос на высокотехнологичную онкогематологическую помощь в стране стабильно растет.
Отметим, что эта динамика во многом обусловлена пандемией COVID-19, когда плановые операции, включая трансплантации, откладывались в связи с ограничительными мерами и перепрофилированием медучреждений. Последующее увеличение показателей частично связано с восстановлением прежнего объема медицинской помощи, а также с развитием инфраструктуры ТКМ в регионах, ростом заболеваемости и, как следствие, увеличением числа проводимых вмешательств.
Источники: GxP News, Eqiva, НМИЦ гематологии (данные за 2022 г.)
Трансплантация костного мозга — это процедура, при которой пациенту вводят здоровые кроветворные стволовые клетки для восстановления функции костного мозга, нарушенной в результате заболевания или агрессивной терапии. Существует два основных вида трансплантации: аутологичная, когда используются собственные клетки пациента, и аллогенная — с донорским материалом.
Первый вариант применяется чаще при множественной миеломе и некоторых формах лимфом, второй — при острых лейкозах и наследственных заболеваниях крови. Выбор метода зависит от диагноза, стадии болезни, общего состояния пациента и доступности совместимого донора. В некоторых случаях CAR-T-терапия используется как «мост» к трансплантации для достижения ремиссии. В других — как окончательный вариант, если иные средства не работают.
В 2024 году частота проведения аутологичных трансплантаций в российских медорганизациях составила 1702 случая (61%). Аллогенная, с донорским материалом, проводилась в 1088 случаях (39%). При этом оба направления показывают схожую динамику: с 2020 по 2023 год рост на 50%, в 2024-м — незначительное снижение. Эксперты объясняют это эффектом отложенного спроса после пандемии, активным развитием инфраструктуры в регионах, улучшением маршрутизации пациентов и ростом заболеваемости раком крови, включая множественную миелому, острый лейкоз и лимфомы.
Такой рост объемов ТКМ, особенно в сочетании с расширением региональной инфраструктуры и усложнением клинических случаев, поднимает вопрос об эффективности существующих подходов и необходимости внедрения дополнительных опций лечения. В ряде ситуаций трансплантация оказывается невозможной из-за общего состояния пациента, отсутствия донора или наличия рецидива после уже проведенной процедуры, что формирует устойчивый клинический запрос на новые методы, которые могли бы использоваться как альтернатива трансплантации либо как промежуточный этап перед ней. Одной из таких технологий является CAR‑T‑терапия — клеточный метод, уже занявший значимое место в клинической практике в странах с развитой онкогематологической службой.
CAR‑T всех мастей
«CAR‑T‑терапия (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) на сегодняшний день является одним из самых передовых и перспективных методов лечения онкологических заболеваний, особенно гематологических. В частности, эта технология продемонстрировала высокую эффективность у пациентов с рецидивирующими или рефрактерными B-клеточными лимфомами и острым лимфобластным лейкозом у детей и молодых взрослых. Во многих случаях наблюдается стойкая ремиссия у пациентов, которые не отвечали на другие методы лечения», — сообщила GxP News онколог клиники «Европейский медицинский центр» Юлия Вахабова.
Суть метода CAR-T заключается в модификации собственных Т‑лимфоцитов пациента таким образом, чтобы они «обучились» распознавать и уничтожать злокачественные клетки, даже если заболевание устойчиво к химиотерапии, лучевому лечению или ранее применявшимся таргетным препаратам. Затем эти клетки возвращаются в организм и запускают точечную атаку. Процедура высокотехнологична и требует лабораторной базы. Но ее эффективность настолько высока, что в мире CAR‑T уже признана стандартом при лечении рецидивов и тяжелых форм В-клеточного острого лимфобластного лейкоза, неходжкинских лимфом, а также в последние годы — множественной миеломы.
«Производство CAR-T-клеток — это сложный, персонализированный и дорогостоящий процесс. Требуется забор Т-клеток у пациента, их генетическая модификация в лаборатории, размножение и последующее введение обратно пациенту, — пояснила Вахабова. — Лечение может иметь серьезные побочные эффекты, такие как синдром высвобождения цитокинов, нейротоксичность и цитопения. Поэтому лечение нужно проводить только в специальных клиниках и только тогда, когда организм пациента, особенно если он ослаблен после химиотерапии, готов к этому».
В мире уже одобрены и применяются такие препараты, как Kymriah (Novartis), Yescarta (Gilead), Breyanzi (BMS), а также ide-cel и cilta-cel при множественной миеломе. Эти препараты включены в протоколы лечения в США, ЕС, Японии и Китае. В России препарат Kymriah от Novartis зарегистрирован в 2023 году, однако системно он не используется. Причина — отсутствие тарифа в системе высокотехнологичной помощи (ВМП) и механизма закупки. Это делает CAR‑T-терапию в РФ практически недоступной.
В компании-производителе Novartis на вопрос нашего издания о применении препарата в России не ответили. От комментариев на тему CAR-T также отказались и в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, где лечение этим методом проводится на протяжении 7 лет. Минздрав РФ, в свою очередь, тоже проигнорировал запрос от GxP News.
Игра без правил
О необходимости и даже, можно сказать, неизбежности включения CAR-T-терапии в привычную врачебную практику в российском правительстве говорят давно. Еще в 2020 году, отвечая на запрос экс-зампреда Комитета Совета Федерации по социальной политике Татьяны Кусайко, в федеральном Минздраве заявили: преград для внедрения метода нет.
«Российское законодательство и право ЕАЭС допускают применение (и регистрацию) аутологичных продуктов, к которым относятся разрешенные к применению сегодня препараты на основе CAR-T-клеток. Таким образом, в настоящее время отсутствуют препятствия к регистрации клеточных продуктов на основе CAR-T-клеток, в том числе аутологичных», — заявляла тогда замглавы ведомства Татьяна Семенова.
Экспертное сообщество, в том числе Михаил Масчан — директор Института молекулярной и экспериментальной медицины Центра им. Дмитрия Рогачева, тоже то и дело поднимает вопрос о нормативной неопределенности. Основной акцент — как классифицировать CAR‑T: как медицинскую технологию (биологическую манипуляцию) или как полноценный лекарственный препарат. От этого зависит и регистрационный путь, и контроль качества, и ценообразование, и, что главное, возможность включения в программу госгарантий.
Как говорил Масчан в интервью GxP News в 2022 году, лечение CAR-T в России впервые провели в 2018 году — занимался этим НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.
«Происходило это на основании партнерских отношений. Мы закупали часть стандартных реагентов, которые есть в прейскуранте у компании. И получали в качестве бесплатного взноса от компании часть реагентов, в том числе уникальных, которые в принципе невозможно купить нигде и ни за какие деньги. Вся наша программа была сделана за счет благотворительных средств», — рассказывал врач.
Несмотря на незрелость нормативной базы, на тех условиях сотрудникам центра удалось провести лечение почти сотни пациентов. Сегодня основная часть CAR‑T‑терапий все так же проводится в рамках «госпитального исключения» — механизма, позволяющего использовать препараты, произведенные «от пациента для пациента», без прохождения полной регистрации.
До недавнего времени центр оставался единственным учреждением, где такая практика проводилась на системной основе. Весной 2025 года ситуация начала меняться: CAR‑T впервые применили в Морозовской детской больнице. Вице-мэр Москвы Анастасия Ракова заявила на Московском онкологическом форуме, что «результат был очень хороший», и выразила надежду, что это станет постоянной клинической практикой. До этого Морозовская больница лишь направляла пациентов на терапию в Центр Рогачева, а также наблюдала детей, лечившихся за рубежом, в частности в Китае. С переходом к самостоятельному применению клиника планирует расширить возможности CAR‑T внутри городской системы здравоохранения.
Не остаться в дураках
При этом все так же остается неясным будущий статус CAR-T-препаратов. Вероятно, ситуация вскоре начнет меняться, так как Россия стоит на пороге собственного прорыва в лечении CAR-T: в декабре 2024 года стало известно о разработке отечественного препарата «Утжефра» (гемагенлеклейцел), а уже в январе 2025-го был переведен на амбулаторное наблюдение первый успешно пролеченный пациент — 59-летняя женщина получила препарат в две дозы, перенесла процедуру без осложнений и получила полный ответ на терапию. В ходе эксперимента, который завершится в конце 2025 года, будет фиксироваться безопасность, эффективность и длительность ремиссии, после чего начнется подача заявки на регистрацию препарата и — в теории — запуск масштабного производства.
Также свои проекты в области лечения CAR-T развивают лаборатории в Центре Блохина, НИИ ДОГиТ им. Горбачевой и в частных институтах, таких как МИБС. По словам главного врача Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан, которая планирует начать лечение онкологических пациентов CAR-T, точные сроки внедрения этого метода в широкую практику назвать пока невозможно.
«Сроки будут определяться возможностью централизованного производства CAR-T-препаратов в России, в том числе для применения в региональных клиниках, накоплением доказательной базы, на основании которой CAR-T-терапия с экспериментального уровня будет переведена в рекомендуемую терапию в рамках утвержденных клинических рекомендаций», — сообщили там GxP News.
Таким образом, если к концу 2025 года эксперимент с «Утжефрой» подтвердит безопасность и эффективность, у России появится шанс не просто догнать, а предложить свою модель внедрения клеточной терапии с учетом локального контекста, научной базы и потребностей системы.