Юрий Сиволап: «Антидепрессанты — одно из величайших изобретений человечества, люди стали меньше их бояться»

О том, как меняются подходы к лечению депрессии, в чем реальная эффективность современных препаратов и почему многие люди по-прежнему продолжают избегать помощи специалистов, GxP News рассказал психиатр, доктор медицинских наук.

Юрий Павлович, как вы оцениваете текущее состояние психического здоровья населения в России и мире?

В целом психическое здоровье населения остается относительно стабильным. Однако, как только происходят значимые политические или общественные потрясения, мы сразу фиксируем рост числа психических расстройств, прежде всего связанных со стрессом. Так, с началом пандемии практически мгновенно увеличилось количество случаев депрессии, тревожности и нарушений сна. Причем первый удар снова приняли врачи и медсестры: медики, работающие в «красной зоне», в условиях колоссальной нагрузки, постоянного стресса и угрозы заражения, стали чаще сталкиваться с депрессивными эпизодами, бессонницей, острыми тревожными реакциями.

Сегодня мир потрясен другими, не менее серьезными событиями. А любое событие, связанное с угрозой жизни, может привести к психическим нарушениям. Речь, конечно, не о тяжелых заболеваниях, таких как шизофрения. Чаще всего это стрессовые реакции, обострение уже имеющихся тревожных расстройств или рецидив депрессии.

Поэтому можно сказать, что общий уровень тревожности в мире растет на фоне глобальных потрясений. И в России это тоже ощущается. Не зря появилась эта горькая ироничная фраза: «Верните нам ковид». Она отражает, насколько остро воспринимается текущая реальность и насколько сильно она давит на психику людей.

Насколько сильно психическое состояние человека влияет на его ощущение счастья?

Психическое состояние играет колоссальную роль в ощущении счастья. Один из ключевых признаков депрессии — ангедония, то есть неспособность радоваться. Человеку ничто не приносит удовольствия, и это напрямую влияет на его субъективное чувство счастья. По сути, депрессия лишает человека возможности быть счастливым, даже если внешне в его жизни все в порядке. Нужно добавить, что депрессия — одно из самых распространенных психических расстройств. Если не учитывать тревожные состояния, с которыми она часто сочетается, по статистике, у каждого седьмого человека развивается депрессия хотя бы раз в жизни. Причем у женщин она случается примерно в два раза чаще, чем у мужчин.

Иногда депрессия сильнее влияет на качество жизни, чем многие другие заболевания. Или, например, у пациентов с рассеянным склерозом или болезнью Паркинсона сопутствующая депрессия может стать основным фактором, ухудшающим самочувствие. Она снижает жизненный тонус и эмоциональную устойчивость, лишает радости, а значит, и ощущения счастья.

То есть, если, например, человек страдает ожирением и при этом
у него развивается депрессия, именно она может стать главным фактором его страданий?

Безусловно. Мы видим это и в других сферах. Например, в гинекологии: у женщин в период менопаузы риск депрессии резко возрастает. Это одно из наиболее уязвимых с эмоциональной точки зрения состояний в жизни женщины, и конечно, оно не прибавляет чувства счастья.

Вы упомянули, что у женщин депрессии встречаются чаще. Почему?

Женщины в целом обладают большей психической уязвимостью. Они чувствительнее к внутренним изменениям, особенно к гормональным колебаниям. У женщин гораздо тоньше и динамичнее гормональный профиль, и именно нестабильность уровней ключевых гормонов — эстрадиола, тестостерона и прогестерона — часто провоцирует расстройства настроения.

О росте числа случаев возникновения депрессии говорят многие эксперты. Насколько хорошо врачи научились ее выявлять?

Да, создается впечатление, что депрессии стало больше. С начала пандемии это ощущение только усиливается. Но насколько эта оценка объективна — вопрос сложный.

Считается, что уровень психических расстройств в популяции в целом довольно стабилен. Например, частота шизофрении во всем мире — около 1% населения, и этот показатель не меняется. Да, у некоторых групп, например у людей с зависимостями, он может быть выше, но в целом он устойчив.

Но у депрессии природа иная, чем у шизофрении. И действительно, по данным многих исследований, число случаев депрессии растет. Но при этом и диагноз врачи стали ставить чаще. На проблему начали обращать больше внимания, и это тоже влияет на статистику.

Есть явление, которое называется модными диагнозами. Например, у нас в стране гораздо реже диагностируют биполярное расстройство, чем в других странах. Это не значит, что его у нас меньше, просто врачи реже ставят такой диагноз. Или, скажем, расстройства аутистическго спектра у детей: их сейчас выявляют намного чаще, чем раньше. Но не потому, что аутизма стало больше, а потому, что его стали лучше распознавать.

С депрессией та же история. К тому же все чаще люди сами себе ставят диагноз. Им плохо, тревожно, они чувствуют упадок сил — и называют это депрессией. Хотя истинная депрессия — это все же достаточно устойчивое состояние, и оно встречается реже, чем об этом говорят. Человек может страдать от острой стрессовой реакции, или это может быть тревожное состояние, временное снижение настроения. Иногда это просто реакция на трудности — нормальная человеческая реакция. Если человек переживает сложную ситуацию, конечно, он не будет чувствовать себя радостно и легко. Но это еще не психиатрия.

Почему растет продажа антидепрессантов? Не считаете ли вы, что их стали принимать также из-за моды?

Сейчас часто говорят о росте продаж антидепрессантов. Это действительно так, и, по-моему, это хорошая новость. Потому что антидепрессанты — одно из величайших изобретений человечества. Их используют не только для лечения депрессии: они также эффективны при паническом расстройстве, социальной тревожности или генерализованной тревоге. Во всех этих случаях антидепрессанты — препараты первой линии, то есть именно то, с чего стоит начинать лечение.

К сожалению, вокруг антидепрессантов по-прежнему много страхов. Люди их боятся. Считается, что это что-то опасное, на что можно «подсесть». Этот страх — результат стигматизации, с которой врачам приходится постоянно бороться. Хотя на самом деле антидепрессанты — такие же лекарства, как и любые другие. Да, у них бывают побочные эффекты, но это не делает их опасными или «зловещими».

Полагаю, рост продаж связан как раз с тем, что люди стали меньше бояться этих препаратов. Они стали охотнее соглашаться на лечение. Кроме того, антидепрессанты все чаще назначают врачи других специальностей: терапевты, неврологи, кардиологи. И я это только приветствую. Потому что не лечить депрессию — это в буквальном смысле вредно для здоровья.

Но некоторые люди все еще считают, что антидепрессанты превратят их в «овощ». Что вы можете сказать про стигматизацию психических расстройств и их лечения? Меняется ли ситуация?

Меняется, но очень медленно. Наука и практика говорят, что многие опасения сильно преувеличены. Например, есть современные антидепрессанты первой линии — это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Иногда бывает, что на фоне лечения уходят тревога и депрессия, но появляется некое эмоциональное «выравнивание» — апатия, безразличие. Это нежелательный эффект, но он обратим: достаточно поменять препарат.

Другая проблема — неадекватное назначение. Иногда мы, врачи, увлекаемся полипрагмазией: вместо одного нужного лекарства даем целую кучу ненужных. Например, антидепрессант в сочетании с антипсихотиком, стабилизатором настроения, седативным препаратом — все сразу. Пациент начинает чувствовать сонливость, заторможенность, и вот тогда он и говорит: «Меня превратили в овощ». Но это не вина самих антидепрессантов, а результат врачебного решения. И конечно, это подрывает доверие к лечению в целом. Плохое лечение дискредитирует идею лечения как такового.

Кроме того, есть отдельная категория людей, которые настроены в целом против любого медицинского вмешательства. Чаще всего это противники вакцинации. У меня даже был своеобразный тест: когда ко мне приходил пациент и говорил, что не прививался от ковида, потому что не доверяет вакцинам, я сразу понимал, что с таким человеком договориться о медикаментозной терапии будет крайне трудно. Он не будет принимать лекарства, как бы они ему ни были нужны.

Как антидепрессанты изменились за последнее время, что отличает препараты нового поколения?

Современные антидепрессанты, конечно, сильно отличаются от тех, что применялись раньше. Они не стали сильнее, но стали гораздо безопаснее и комфортнее в применении. Это особенно важно. Они редко вызывают побочные эффекты — значительно реже, чем препараты прошлых поколений. И что принципиально, они безопасны даже при передозировке, чего не скажешь, например, о старых трициклических антидепрессантах.

Если современный антидепрессант подобран правильно, если его начали с малой дозы и корректно титровали, то пациент может вообще не заметить, что он что-то принимает. Это сродни приему витаминов или, скажем, препаратов для снижения давления. Ведь никто не ощущает, как действует таблетка от гипертонии, — просто уходит головная боль, давление нормализуется. То же самое и с антидепрессантами: ушла тревога, прекратились панические атаки, настроение стабилизировалось — и все это происходит без какого-то субъективного ощущения действия препарата.

Что касается страха зависимости — он совершенно не обоснован. Ни старые, ни современные антидепрессанты не вызывают зависимости. У них просто нет такой фармакологии. Они не влияют на систему вознаграждения, не вызывают чувства эйфории или удовольствия, как наркотические средства, алкоголь или никотин. Поэтому и «подсесть» на них невозможно.

Откуда же берется миф о зависимости?

Все очень просто. Антидепрессанты нужно принимать долго: от 6 месяцев до года. Бывает, что человек через пару месяцев лечения чувствует себя прекрасно и решает самостоятельно прекратить прием. А депрессия возвращается. И он делает ложный вывод: «Вот, препарат вызвал зависимость». Хотя на самом деле его просто рано отменили. Или отменили неправильно: резко, без постепенного снижения дозировки.

Бывает и другое. Депрессия уходит, человек решает завершить курс, все делает правильно, по инструкции, но спустя время депрессия возвращается. Это не значит, что он «подсел». Это значит, что болезнь оказалась затяжной, хронической. Такие формы депрессии действительно требуют длительного, иногда пожизненного приема терапии — как при гипертонии или диабете. Не потому, что человек стал зависим от лекарства, а потому, что заболевание того требует.

Иногда пациенты спрашивают: «А как же — всю жизнь пить таблетки?» Я всегда честно отвечаю, что, возможно, так и будет. Но у вас есть выбор: либо жить с депрессией, с ее бессонницей, апатией, нарушением аппетита, снижением трудоспособности и качества жизни, либо принимать одну таблетку утром и жить нормальной полноценной жизнью.

Бывает так, что антидепрессанты не помогают?

Конечно, бывает. Существуют так называемые резистентные депрессии — это состояния, устойчивые к стандартной терапии. В таких случаях мы применяем особые протоколы: добавляем второй антидепрессант, усиливающий эффект основного, или назначаем аугментаторы — препараты, усиливающие действие основного средства, такие как антипсихотики или стабилизаторы настроения.

Иногда мы используем электросудорожную терапию — звучит пугающе, но она может быть спасительной в самых тяжелых и устойчивых случаях, особенно при глубокой меланхолической депрессии или тяжелых формах обсессивно-компульсивного расстройства.

Если депрессия протекает на фоне биполярного расстройства, антидепрессанты могут не только не помочь, но и навредить: вызвать фазовый сдвиг, спровоцировать манию. Поэтому здесь особенно важны точная диагностика и подбор лечения.

Детская депрессия — отдельная история. Дети — это не просто «маленькие взрослые». Их психика устроена иначе, и они по-другому реагируют на препараты. Во всем мире депрессию у ребенка принято начинать лечить с психотерапии, и только если она не помогает, подключают медикаменты. Так что подход к терапии всегда индивидуален.

Повышается ли осведомленность людей о пользе психиатрии?

Я бы сказал, что стигматизация нашей профессии все же снижается. Люди все меньше боятся обращаться к психиатру и принимать антидепрессанты. Все чаще звучит открыто: «Да, я лечусь». И это уже не вызывает шока. Но мысль о том, что психические расстройства — это слабость, что обращаться за помощью стыдно, до сих пор жива в некоторых сообществах.

Я в своей практике часто сталкиваюсь с тем, что пациенту с депрессией, который все же решился обратиться за помощью, близкие люди могут говорить: да ты все придумал, возьми себя в руки, иди поработай, сходи в церковь. Но позвольте, если у человека сломана нога, никто же не предлагает ему просто помолиться или взять себя в руки и не ехать в травматологию. Почему же к психическим заболеваниям мы продолжаем относиться как к выдумке, капризу или слабости?

Депрессия — это болезнь. Не каприз, не плохое настроение, не «уныние от безделья». И болезнь эта, как и любая другая, не всегда имеет очевидную внешнюю причину. Таким больным очень часто говорят: «Как у тебя может быть депрессия? У тебя все есть!» Но по этой логике, если у человека блестящая карьера и дорогая машина, то и стенокардии у него быть не может.

Нужно понимать, что психика не поддается волевому контролю так, как нам хотелось бы. Сломанную кость не срастить усилием воли. Точно так же и с депрессией: чтобы выздороветь, нужна помощь специалиста. Стигматизация уходит, но это все еще требует усилий — от врачей, журналистов, просвещенных пациентов, государства. Мы должны продолжать говорить об этом честно, спокойно, с уважением и без страха.

Вероника Кулакова