За последние несколько десятилетий подходы к оказанию кардиологической помощи существенно изменились. Благодаря этому сегодня показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стали самыми низкими за последние 30 лет. Развить тенденцию могла бы система кардиологической реабилитации, но она пока не работает в полную силу. О том, какие резервы есть у российских кардиологов и что необходимо сделать для повышения качества специализированной помощи, в материале GxP News.
Несмотря на то, что первая в мире медицинская школа кардиологической реабилитации была создана академиком Е.И. Чазовым еще в советское время, многие ее достижения сейчас считаются утерянными. На пресс-конференции «Реабилитация пациентов в кардиологии: преемственность опыта и новые подходы» главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава РФ, генеральный директор НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова Сергей Бойцов подчеркнул, что сегодня существуют системные проблемы и необходимость «реабилитации самой кардиореабилитации».
Стентирование и другие высокотехнологичные хирургические вмешательства позволили снизить смертность от острых форм ишемической болезни сердца (ИБС). Если летальность пациентов с инфарктом миокарда в стационаре составляет примерно 7%, годичная смертность после таких событий, если не проведена программа реабилитации, может достигать, по разным оценкам, 20%.
С современными знаниями изменился и ряд подходов к кардиологической реабилитации. Сегодня она рекомендуется огромному числу пациентов, в числе которых больные с тяжелой сердечной недостаточностью и после трансплантации сердца. Раньше их лечили покоем, сегодня ключевым принципом является мультидисциплинарный подход.
«Это мультидисциплинарное вмешательство, поэтому оно должно проводиться мультидисциплинарной командой, в которую входят врач реабилитационной медицины, кардиолог, диетолог, психолог, специалист ЛФК», — отметила заместитель генерального директора НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова, президент Национального общества профилактической кардиологии Нана Погосова. Как показывает практика, 90% пациентов не знают о тех факторах, которые способствуют прогрессированию заболевания. Неотъемлемой частью реабилитации являются диетические рекомендации, программа физических тренировок и психологическая поддержка. «Человек напуган, он боится, а наша задача взять под контроль все основные факторы риска: добиться целевого уровня артериального давления, целевого уровня холестерина, контроля глюкозы. Все это — задача мультидисциплинарной команды», — подчеркнула эксперт.
Для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, представляющей серьезную угрозу их жизни, было создано специальное устройство поддержки левого желудочка. «Мы в нашей клинике ставим такие устройства пациентам. Но поскольку это крайне тяжелые пациенты, мы впервые разработали методику ранней кардиореабилитации. Это люди, которые перед операцией могли пройти несколько шагов вокруг своей кровати, а после операции и программы физической комплексной реабилитации на 21-й день они уходят, тренируясь на велоэргометрии», — рассказывает Нана Погосова.
Главный внештатный специалист-кардиолог СФО, директор НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Минобрнауки РФ Ольга Барбараш отметила, что главной целью 2025 года для российских кардиологов было повысить число пациентов, проживших год без сердечно-сосудистых событий. И этот показатель тоже напрямую связан с возможностью пройти полноценную реабилитацию, которая не только снижает показатели смертности, но и экономически выгодна системе здравоохранения.
«Проблема, которая ограничивает развитие кардиореабилитации — это нежелание наших пациентов. Некоторые просто не готовы погрузиться в этот процесс. Многие считают, что если операция сделана, то сердце здорово и реабилитация не нужна. И еще она проблема — нежелание врачей отправлять пациентов на кардиореабилитацию», — сказала Ольга Барбараш.
Также она отметила, что существуют противоречия в регламентирующих медицинских документах и клинических рекомендациях. Нормативные документы в основном отражают суть и маршрутизацию реабилитации после инсульта, которая направлена на восстановление физических функций и мозгового кровообращения. Тогда как кардиологическая реабилитация имеет ряд принципиальных особенностей, которые не отражены в документах.
«Еще важное направление, которое является недооцененным направлением в нашей российской реабилитологии, это когнитивная реабилитация. Она нужна не только пожилым пациентам, но и молодым, которые прошли хирургическую коррекцию. Любой наркоз, искусственное кровообращение, которое мы используем в кардиохирургии, накладывает отпечаток на когнитивные функции», — подчеркнула эксперт.
О том, как строится система кардиореабилитации в ОБУЗ «Кардиологический диспансер» рассказала главный внештатный кардиолог Департамента здравоохранения Ивановской области Светлана Рачкова. Реабилитация начинается уже в палате реанимации. Психотерапевт — первый специалист, который приходит в палату к пациенту.
«Практически трети пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, требовалась психологическая коррекция. Около 20% требовалось назначение лекарственной терапии. Наша задача — успеть подхватить пациента до того, как он окажется в клинической депрессии, — сказала она. — Раньше было такое понятие — отсутствие реабилитационного потенциала. Сейчас мы знаем, что любой пациент имеет реабилитационный потенциал. 11% процентов наших пациентов могут делать только дыхательную гимнастику и упражнения на мелкие группы мышц».
О необходимости гериатрического сопровождения большого числа кардиологических пациентов говорила главный внештатный специалист-гериатр МЗ РФ, директор Российского геронтологического научно-клинического центра Ольга Ткачева. «24% пациентов с ишемической болезнью сердца — люди 75+, 75% пациентов с инсультом — старше 65. А 40% госпитализаций приходится на пожилых пациентов. Типичный пациент с сердечно-сосудистым заболевание — пожилой человек, он принимает много лекарств. Нам надо учитывать их взаимодействие, в том числе, влияние на сердце», — подчеркнула Ольга Ткачева.
Применение программ кардиореабилитации — важная часть ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Улучшение качества жизни, уменьшение выраженности факторов риска, увеличение физической работоспособности, замедление прогрессирования заболевания, снижение заболеваемости и смертности — свидетельство ее клинической эффективности. Главное, чтобы эта система стала неотъемлемой частью не только специализированной медицинской помощи, но и первичного звена здравоохранения. Резервы для этого у российской кардиологии есть.