В последние годы появились совершенно новые классы лекарств, в том числе иммунобиологические, в процессе производства которых принимают участие живые клетки.
По своей сложности их молекулы несопоставимы с препаратами химического синтеза. В большинстве своем они предназначены для лечения заболеваний, которые являются наиболее значимыми для всего человечества: онкологических, онкогематологических, системных ревматических, сахарного диабета и т.д. Эти лекарства создали возможности для достижения достаточно высокого качества жизни пациентов. Но характерное для них соединение новизны, высоких технологий, больших затрат на их создание и оценку качества, сложности их регулирования на рынке порождает немало вопросов.
Часто биопрепараты являются уникальными. Но они дороги, и ими невозможно обеспечить всех пациентов, которые в этом нуждаются. У фармпроизводства есть возможность получения биоподобных препаратов, которые могут с той же эффективностью лечить то или иное заболевание. Однако от того, насколько качественными они будут, зависит очень многое, поэтому их качество — не только медицинский, но и социальный вопрос. Это и качество жизни пациентов, и сохранение трудового потенциала, и возможность для государства принимать участие в лекарственном обеспечении, и даже влияние на экономику страны в целом.
Однако подобие биопрепаратов невозможно доказать так, как это делают для генериков. Для химических препаратов уже создан весь спектр методологий, которые гарантируют подтверждение их безопасности, качества и эффективности. В случае с биопрепаратами не может быть такого простого подхода. Уникальность процесса их производства приводит к тому, что биопрепарат каждый раз имеет свойства нового оригинального препарата, чего мы не видим в химических соединениях. Здесь полного воспроизведения не может быть, потому что в производстве участвуют живые клетки, популяции которых могут несколько отличаться друг от друга. А пациенты, для которых биопрепараты выпускаются, имеют сложные заболевания, причинно-следственные связи которых наукой пока не выяснены до конца. Но даже незначительное отличие в препарате для этих категорий пациентов может быть критично. Поэтому так важно иметь методологии, которые дают возможность сравнивать между собой оригинальный и подобный биопрепараты.
Конечно, все клиницисты хотели бы, чтобы в сравнительных исследованиях присутствовала полноценная клиника. То есть чтобы проверялась не только биоэквивалентность — сравнение основных фармакокинетических параметров и элемента биодоступности двух препаратов на здоровых добровольцах. Если они совпадают при сравнении оригинальных препаратов химического синтеза и генериков, мы можем рассчитывать, что и на пациентах их действие будет одинаковым. Но для биопрепаратов этого мало. При их исследовании хотелось бы иметь результаты полноценных КИ — с участием пациентов, с получением полноценного протокола и достижения основных эффектов, которыми он должен обладать.
Еще одна сложность состоит в том, что больные даже с одним и тем же диагнозом разные. И если один препарат конкретному больному подходит, то другой этого же ряда может не подходить совсем. В ревматологической практике, например, есть понятие чувствительного показания. Чтобы понять, что биоподобный препарат будет работать точно так же, как оригинальный препарат, нужно найти это показание. Для многих препаратов их еще только предстоит определить — это большая работа на перспективу. Существует множество критериев, по которым можно определить выбор препарата для конкретного пациента, но это может и должен сделать только его лечащий врач, который знает историю развития болезни, сопутствующие заболевания, знает, какие другие препараты и другие методы лечения он получает.
В целом, у нас в стране создана хорошая система вывода препаратов на рынок — по генерикам она гармонизирована со всеми международными требованиям. Наши фармпроизводства должны перейти на международные правила GMP. Но у нас немало и медицинских проблем, связанных с применением лекарств.
Сейчас в Госдуме обсуждаются поправки в закон «Об обращении лекарственных средств». Одна из его новелл — предложение ввести механизм взаимозаменяемости биопрепаратов. Но за результат лечения и выбор препарата для конкретного пациента по закону ответственность несет врач. Если будет принято положение о том, что биосимиляр действительно сопоставим с оригинальным препаратом, то должны быть выработаны и четкие критерии взаимозаменяемости, чтобы в практическом их применении не было никаких разночтений. Оценка эффективности будет полной только при обязательном проведении сравнительных клинических исследований.
Сегодня благодаря программе обеспечения необходимыми лекарственными препаратами основная часть пациентов, нуждающихся в лекарствах, их получает, и это уже приносит свои результаты. Мы видим их в изменении структуры и снижении общей смертности, сокращении инвалидизации. Врачи уже привыкли ориентироваться на подходы доказательной медицины, фармакоэкономику, качество жизни пациентов и оценку технологий здравоохранения. Этот комплекс обязательно нужен — без него возможны миллионы всяческих мнений, тенденций, стратегий и т.п. Но необходимо разрабатывать и поддерживать национальные клинические рекомендации и четко им следовать. Они должны дать ответы на наиболее сложные вопросы, стать алгоритмом действий для каждого врача. Возможности у нас сейчас колоссальные, как с точки зрения врачевания, так и с точки зрения обучения врачей.
Нет сомнений, что класс биопрепаратов будет расти. Активизация этого процесса связана и с тем, что в ближайшие годы выходит из-под патентной защиты множество оригинальных препаратов. Однако оригинальные препараты должны оставаться эталонами. А их «аналоги» должны быть сопоставимого качества и эффективности при положительном фармакоэкономическом профиле.
Марина Журавлева (д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им.И.М.Сеченова)
