Иммуноонкологические препараты активно пробивают себе дорогу на рынок. Но делать это бывает не всегда легко — споры вокруг эффективности и безопасности применения иммунотерапии для лечения раковых заболеваний не утихают до сих пор.
Сегодня в России зарегистрировано пять лекарственных препаратов для иммунотерапии онкологических заболеваний, нацеленных на три молекулярные мишени: PD-L1, PD-1, CTLA-4. Еще несколько десятков ЛП проходят клинические исследования. В частности, по атезолизумабу проводится 24 клинических исследования с целевым участием более 2,2 тысяч пациентов.
По данным Единой информационной системы в сфере закупок, в период с 1 января по 31 июля было завершено тендеров на закупку атезолизумаба в общем объеме 717,2 млн рублей. Объем отыгранных тендеров составляет более 11 млрд рублей.
Купить мираж?
Работы по изучению иммуноонкологических препаратов проходят по всему миру. Например, одно из исследований — датируемое 2017 годом — в «British Medical Journal» опубликовал профессор Орегонского университета Винай Прасад (Vinayak K.Prasad). Он изучил претендующие на инновационность генно-инженерные препараты из категории моноклональных антител, ингибиторов ангиогенеза и ингибиторов иммунных контрольных точек. Было проанализировано 48 противоопухолевых препаратов, одобренных EMA для 68 показаний в 2009-2013 годах. Из них только 7 ЛП — то есть, менее 10% — давали реальные результаты.
Строго говоря, иммунотерапия в онкологии появилась не вчера — этот метод лечения рака является старейшим в мире, его история насчитывает порядка 130 лет. «Отец иммуноонкологии», американский хирург Уильям Брэдли Коули, в 1891 году разработал и применил противораковую вакцину, представляющую собой смесь продуктов жизнедеятельности бактерий. Она до сих пор применяется в некоторых частных клиниках за рубежом. Но наиболее яркий пример иммунотерапии в онкологии — это ингибиторы иммунных контрольных точек, которые резко изменили парадигму и стандарты лечения. Парадокс же этого метода в том, что практически на всем протяжении его истории, в научном и медицинском сообществе не утихают споры о его эффективности. И даже сами разработчики современных препаратов данной группы признают: успех лечения можно обозначить только как «возможный» — дать точный прогноз сработает ли препарат в каждом конкретном случае невозможно.
Монетизировать любопытство
И тем не менее, разработки в этой области не просто продолжаются — они непрерывно активизируются, конкуренция становится все плотнее. Сегодня в этот процесс вовлечены сразу несколько крупных мировых фармпроизводителей: Pfizer, Рош, MSD, АстраЗенека, BIOCAD. «Очевидно, что современная иммунотерапия рака действительно совершила прорыв и вернулась в клиническую практику серьезно и надолго. Доказан ее широкий спектр противораковой активности, включая беспрецедентную эффективность при лечении запущенных стадий меланомы, рака легкого, почек, мочевого пузыря, головы и шеи и др. Так, например, показатели 5-летней общей выживаемости на фоне лечения ингибиторами иммунных контрольных точек при 4-й стадии меланомы и немелкоклеточного рака легкого составляют не менее 30%. То есть каждый 3-й пациент имеет шансы жить 5, и даже 10 и более лет. Ранее выживаемость этих пациентов составляла всего 5%», — отмечает медицинский руководитель бизнес-подразделения Pfizer «Онкология» региона «Евразия и Прибалтика» Мария Мухина. Компания MSD в 2018 году сообщала о регистрации в России нового показания к применению иммуноонкологического препарата из класса ингибиторов PD-1 пембролизумаба. В том же году на российском рынке появился препарат компании Рош. Целый портфель по иммуноонкологии — на разных стадиях разработки — есть у компании BIOCAD. «Это приоритетное для нас направление», — отмечает директор медицинского департамента BIOCAD Светлана Костина.
Через тернии к звездам
Приоритетным это направление становится и в лечебных учреждениях. «Особое внимание мы уделяем передовым технологиям, связанным с консервативными методами лечения. Это иммунотерапия, в первую очередь, вакцинотерапия. Сейчас мы ведем переговоры по этому направлению, очень надеемся, что формат частно-государственного партнерства придаст этой теме динамику», — комментирует директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, главный внештатный специалист-онколог СЗФО Алексей Беляев.
Внедрение иммуноонкологических препаратов в широкую практику имеет свои ограничения и сложности. «Прежде всего, речь идет о скромных показателях с точки зрения количества пациентов, «ответивших» на лечение. В среднем, только треть пациентов получает пользу от лечения. Возникает справедливый вопрос — как улучшить этот показатель?». — комментирует Мария Мухина. По её словам, для этих целей применяется несколько стратегий: использование комбинированного лечения, то есть сочетание иммуноонкологических препаратов, применение их комбинаций с химиотерапией, таргетной и лучевой терапией, а также применение иммунотерапии на более ранних сроках онкологического заболевания в рамках адъювантной или неоадъювантной терапии. Актуален вопрос своевременного выявления популяции, чувствительной к иммунотерапии, путем определения биомаркеров для максимизации пользы при назначении этих препаратов. «Использование новых иммуноонкологических препаратов связано с уникальными побочными эффектами. Их особенность заключается в механизме возникновения: растормаживая противораковый иммунитет мы «открываем дверь» аутоимунным реакциям таким как аутоимунные эндокринопатии, колиты, гепатиты, нефриты, пневмониты, кожная сыпь и другие. Они, как правило, преходящие и умеренные. Но иногда могут быть смертельными. Более частое использование этих препаратов в реальной практике улучшило наше понимание, и, соответственно, результаты управлениями этими явлениями», — отмечает Мария Мухина.
В сухом остатке
«Это новый класс препаратов. Появилось то, чего раньше не было — дополнительные возможности воздействовать на опухоль. Это однозначно хорошо. В некоторых нозологиях, таких, как меланома, до этого не было ничего вообще, — констатирует врач-онколог Михаил Ласков, — Есть нозологии, где терапия этими препаратами быстро вышла в первую линию и заменила химиотерапию, показав большую эффективность, меньшую токсичность». Негативная сторона данных процессов, по мненнию эксперта, заключается в том, что нередко имеют место быть
спекуляции и злоупотребления. То, что назвается английским словом overuse. «Иммуноонкология, как и другие методы лечения, должна назначаться только там, где она действительно необходима и строго по показаниям», — резюмирует Михаил Ласков.
Фармкомпании, со своей стороны, уделяют все больше внимания фармаконадзору. «Для иммуноонколгических ЛП в соответствие с требованиями российского законодательства разработан и будет внедрён План управления рисками. Он направлен на минимизацию и раннее выявление возможных иммуноопосредованных нежелательных явлений. Врачи и пациенты могут передать сообщение о таких явлениях на специальный портал», — говорит представитель компании АстраЗенека.
В мире сегодня — на разных стадиях клинических исследований — находятся более 2000 новых иммуноонкологических препаратов. Ключевые задачи: расширение показаний, поиск предикторов и новых мишеней.
