Офтальмологическая помощь в России – это система, включающая диагностику, лечение, лекарственное обеспечение, контроль качества оказания услуг и многое другое. Главный офтальмолог Новосибирской области, заведующая офтальмологическим отделением Новосибирской областной больницы Анжелла Фурсова рассказала GxP News о барьерах, с которыми сталкиваются организаторы здравоохранения и врачи на каждом из этих этапов.
Ключевым фактором, влияющим на уровень распространенности болезней зрения в России, многие офтальмологи считают позднюю диагностику. С чем, на ваш взгляд, связана эта проблема?
Проблема ранней диагностики действительно очень значима. Многие офтальмологические заболевания начинаются незаметно, и пациент постепенно привыкает к нечеткому зрению, появлению изменений поля зрения. Часто это бывает за счет компенсации проблем одного глаза функциональными возможностями второго здорового. Поскольку большинство заболеваний (такие как возрастная дегенерация сетчатки, глаукома и другие) носят возраст-зависимый характер, чрезвычайно важное значение имеет организация и качественное проведение диспансерных осмотров населения в возрасте 40 лет и старше, скрининговых программ, опросников, изучение наследственного анамнеза. Все это было хорошо организовано в СССР и ,к сожалению, утеряно в годы перестройки.
Кроме того, отсутствие и финансирование по остаточному принципу первичного амбулаторного звена оказания помощи привело к полному моральному и физическому износу оборудования, недостаточному кадровому обеспечению. Принимаемые в последние годы Правительством РФ программы технического и кадрового оснащения начинают исправлять ситуацию, и мы начинаем это ощущать. Но все не решается по мановению волшебной палочки. Офтальмологическое оборудование очень высокотехнологичное, дорогостоящее, за последние годы в нашей сфере коренным образом изменились подходы и возможности. У главных врачей поликлиник очень много проблем, и акценты делаются на оснащении направлений, принципиально влияющих на основные показатели, такие как смертность и рождаемость. А качество жизни, к которому относятся проблемы со зрением, у нас уходит на второй план.
Поэтому принципиально важными является оснащение первичного звена необходимым базовым стандартом оборудования согласно порядку оснащения офтальмологических кабинетов, подготовка кадров и увеличение времени на осмотр и обследование пациентов. Норма времени сейчас составляет до 12 минут на пациента, и этого короткого промежутка явно недостаточно для выполнения стандарта обследования и правильной своевременной диагностики заболевания органа зрения, особенно учитывая особенности общения с пожилыми пациентами, возраст которых все чаще старше 80 лет.
Учитывая необходимость в ряде случаев углубленного обследования и мониторинга течения заболеваний в нашем регионе принято организационное решение создания межрайонных офтальмологических отделений для проведения комплекса высокотехнологичных диагностических обследований, подготовлены квалифицированные специалисты, умеющие работать на этом оборудовании. В этом году планируется дополнительное их создание в отдаленных «спальных» районах городах и в районах области. Так мы можем максимально повысить доступность офтальмологической помощи, осуществлять диагностику на ранних стадиях заболевания и контролировать их течение.
Как вы оцениваете уровень доступности специализированной помощи в офтальмологии?
Проблема доступности и своевременного оказания специализированной помощи пока , действительно, является актуальной. Старение населения, увеличение продолжительности жизни приводит к росту заболеваемости, а современные возможности оперативного лечения и расширение показаний к нему, рост требований к высокому качеству жизни определяют, несмотря на увеличивающееся с каждым годом количество операций, рост потребности в них. Высокая стоимость лечения не всегда может быть обеспечена возможностями государственного финансирования и с каждым годом его объемы увеличиваются. Но проблема далеко не только в этом. У нашего населения часто отсутствует ответственность за свое здоровье, ведь только личная заинтересованность и внимательное отношение к себе, своевременное обращение к врачу, здоровый образ жизни и соблюдение всех рекомендаций специалиста определяет путь к успеху. Пациенты с глаукомой далеко не всегда считают нужным соблюдать режим закапывания местных гипотензивных препаратов, при появлении первых жалоб пациенты с патологией сетчатки не обращают на них должного внимания и тд. А если уже потеряно зрение одного глаза, тогда принципиально изменяется отношение и пациенты начинают активно участвовать в своем лечении, но, к сожалению, часто , заболевание уже в развитой стадии и время безвозвратно упущено. Поэтому только повышение личной ответственности граждан за свое здоровье , их информированности и доступности помощи вместе являются критериями здоровья общества.
А насколько в целом критична ситуация с диагностикой и лечением глаукомы?
Глаукома — социально значимое заболевание, являющееся основной причиной инвалидности среди взрослого населения в большинстве регионов РФ (в среднем показатель равен 29%). Заболевание развивается постепенно, незаметно, но ведет к неустранимой слепоте. Проблема примерна та же. Необходимо возобновить обязательный контроль внутриглазного давления (ВГД) всем гражданам после 40 лет при обращении за амбулаторной помощью. При обследовании пациентов групп риска (с отягощенной наследственностью по глаукоме) обязательно использование опросников и проведение стандарта обследования пациента. При установленном диагнозе пациент должен обязательно регулярно наблюдаться у офтальмолога. Необходимо возобновление диспансерных дней или закрепленных часов для проведения осмотров. Специальные углубленные методы диагностики также должны быть доступны и бесплатно выполняться в специализированных глаукомных центрах, наличие которых организационно принципиально меняет качество оказания помощи этой группе пациентов и позволяет контролировать течение глаукомного процесса. Лечение заболевания с помощью местной гипотензивной терапии является пожизненным, в связи с чем должно полностью финансироваться государством. Только в этом случае можно добиться соблюдения пациентами режима лечения и контролировать течение заболевания.
Еще одной значимой причиной слепоты во всем мире, по данным Комиссии Lancet по вопросам глобального здоровья (Lancet Global Health Commission on Global Eye Health), является возрастная макулярная дегенерация (ВМД). На каком уровне находятся диагностика и лечение этого заболевания в России?
Проблемы диагностики ВМД — это разработка опросников и обучение врачей общей практики и терапевтов проведению скрининговых опросов для максимального выявления групп риска, возможность квалифицированного осмотра каждого пациента после 45 лет офтальмологом и проведения углубленных методов обследования, в том числе оптической когерентной томографии (ОКТ), аутофлуоресценции, фоторегистрации и флуоресцентной ангиографии сетчатки(ФАГ) в специализированных кабинетах или отделениях диагностики. Очень важно выделение адекватного (в соответствии с потребностями) финансирования в рамках тарифов ОМС на проведение антиангиогенной терапии и возможность качественного мониторинга за течением заболевания с помощью ОКТ, ФАГ в рамках специализированных кабинетов. ВМД-заболевание пожизненное и хроническое, требующего адекватного дорогостоящего лечения не менее чем в течение 3-5 лет, и только правильная постоянная организация лечения и наблюдения позволит достичь максимальных результатов и сохранить зрение.
Насколько доступны в России лекарственные средства для лечения офтальмологических заболеваний?
Только категории граждан, относящихся к «федеральным льготникам» могут рассчитывать на бесплатное обеспечение препаратами для лечения глаукомы . У остальных категорий граждан в большинстве регионов РФ существую проблемы, и при амбулаторном лечении препараты приобретаются за счет личных средств. К сожалению, офтальмологические заболевания официально считаются не влияющим на показатели смертности, и финансирование осуществляется по остаточному принципу. Тот факт, что плохо видящие и слепые пациенты подвержены большему риску травматизма, не принимается во внимание.
Достаточен ли размер тарифов по ОМС для офтальмологии?
Сегодня большинство, практически все операции, могут выполняться в рамках тарифа ОМС. Но учитывая стоимость расходных материалов и необходимость обеспечения стандарта выполнения операции, тарифы не покрывают стоимость технологии, и учреждения их вынуждены выполнять себе в убыток, поскольку большинство из них имеют относительно экстренные показания и не могут зависеть от времени, сроков и объемов высокотехнологичной помощи. Это касается, например, витреоретинальной хирургии — здесь стоимость операции составляет более 100 000 рублей при самом высоком тарифе в 55 000-65 000 рублей. А это пациенты с отслойками сетчатки, тяжелой травмой, диабетическим поражением сетчатки, когда сроки решают судьбу человека. Кроме того, возможности клиник в принципе ограничены объемами государственного задания.
Сейчас офтальмология не включена в национальный проект «Здравоохранение». Может ли ее интеграция в значимые государственные программы исправить ситуацию в этой сфере?
Офтальмология должна быть обязательно включена в состав приоритетных проектов. Получившие развитие технологии диагностики, хирургического лечения требуют полной модернизации оборудования, стоимость которого настолько высока, что не может быть под силу ни одной клинике самостоятельно без помощи государства. Возможности же и результаты лечения определяют не только качество жизни, они возвращают трудоспособность и возможность полноценной жизни миллионам пациентов. Ведь самым страшным для любого человека является даже не смерть, а неспособность видеть. По данным ВОЗ, в 80% случаев глазное заболевание людей со слабым зрением поддаётся лечению, но 90% слабовидящих живут в низкодоходных странах с ограниченным доступом к медицинскому обслуживанию. Это ли не повод задуматься и расставить приоритеты? Ведь мы — сильная и богатая страна!