На фоне расцвета генотерапии в мире у этого направления есть все шансы стать одним из госприоритетов в России. На проекты в этой сфере направлены большие средства. Но если не будут устранены принципиальные барьеры, вряд ли амбиции будут реализованы.
Отрасль стала национальным приоритетом не так давно. В 2018 году Владимир Путин подписал указ о развитии в России генетических технологий, а вскоре премьер-министр Дмитрий Медведев утвердил «Федеральную научно-техническую программу развития генетических технологий на 2019–2027 годы». На её реализацию власти намерены потратить не менее 130 млрд рублей.
Программа предусматривает создание Национальной базы генетической информации. Правительство и НИЦ «Курчатовский институт» должны обеспечить создание и функционирование информационно-аналитической системы хранения и обработки генетических данных. Летом 2020 года стало известно, что курировать развитие генетических инициатив будет компания «Роснефть». При её участии в ближайшие пять лет будут построены геномные центры по направлениям «Биобезопасность», «Медицина», «Сельское хозяйство» и «Промышленность».
Как сообщалось на совещании у президента, медицинский геномный центр уже разработал штаммы вирусов, с помощью которых можно бороться с раком мозга и молочной железы. Также он создаёт высокочувствительные средства выявления ВИЧ.
В рамках геномного центра, отвечающего за сельское хозяйство, были проведены работы по созданию штаммов бактерий, производящих метаболиты и ферменты, которые применяют в качестве кормовых добавок в животноводстве. А также разработаны направления по модификации геномов бактерий, вырабатывающих различные аминокислоты.
Промышленные биотехнологии в перспективе позволят очищать от загрязнений окружающую среду и создавать безопасное для экологии топливо.
По замыслу российских властей, эти инициативы должны в будущем превратить нашу страну в лидера геномного направления в науке. Однако достижению амбициозной цели может помешать знакомый со времён СССР подход, когда на реализацию важного, но плохо подготовленного проекта бросались огромные ресурсы, но результат не совпадал с ожиданиями.
Родом из СССР
«В позднем Советском Союзе были успешные проекты, имеющие отношение к генной медицине. К примеру, проект по борьбе с болезнью Гоше. Существовала диагностика этого заболевания, таких пациентов было выявлено около 400, и государство выделяло средства на их лечение», — рассказывает главный специалист по медицинской генетике Минздрава РФ, директор МГНЦ имени Н. П.Бочкова Сергей Куцев.
Но настоящий всплеск произошёл, как и во всём мире, в 2010-е. Препарат «АнтионкоРАН-М», ставший первым лекарством в мире для генной терапии рака с невирусной системой доставки, успешно прошёл доклинические испытания и сумел доказать свою безопасность и эффективность на животных.
Одновременно с регистрацией генотерапевтических препаратов за рубежом о разработке CAR-T-продуктов (Т-лимфоцитов с химерными антигенными рецепторами) заговорили и отечественные учёные. В мае 2018 года фармацевтическая компания «Биокад» подписала соглашение о совместных разработках в области генной терапии с НМИЦ имени В. А. Алмазова, а «Р-Фарм» — с Сеченовским университетом. Партнёры обещали снизить стоимость CAR-T-терапии (цена зарубежной достигает 500 тыс. долларов).
Старший вице-президент по инновациям Фонда «Сколково» Кирилл Каем (см. стр. 44) констатирует, что разработкой инновационных лекарственных препаратов занимаются многие резиденты биомедицинского кластера «Сколково».
Регуляторные и другие барьеры
Сегодня ни один коммерческий продукт отечественной разработки на российский рынок не выведен. С точки зрения развития генной терапии в России и в мире основная проблема заключается в регуляторике, считает руководитель научной экспертизы фармацевтического фонда Inbio Ventures Илья Ясный. Российское законодательство в области биоклеточных препаратов не проработано, контролирующим органам не на что опираться, а у Минздрава нет соответствующего опыта, чтобы работать с появляющимися продуктами так же, как на Западе, то есть как с лекарствами, и обеспечивать им прохождение стадий от разработки до тестирования и вывода на коммерческий рынок.
Один из главных демотиваторов для разработчиков биопрепаратов — Федеральный закон от 23 июня 2016 г. № 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах».
«Он не соответствует мировым практикам, переделан из документа по GTP, выводит биомедицинские клеточные продукты из поля лекарств, из-за чего необходимо создавать параллельные руководства, аналогичные лекарственным и дублирующие их. А европейское медицинское агентство ЕМА рассматривает биомедицинские клеточные продукты как разновидность лекарств. Считаю, что отчасти мягким решением этой проблемы может быть переход на правила ЕАЭС, где заложены западные принципы регулирования», — говорит Ясный.
Другой существенный барьер для попадания биопрепаратов на российский рынок — высокая стоимость лабораторных образцов, необходимых для их регистрации. В 2020 году для экспертизы качества Минздрав потребовал у компании Novartis до 40 флаконов препарата общей стоимостью чуть менее 90 млн долларов. Но дело не только в расходах: отвлечь такой объём с рынка было крайне сложно. Количество единиц препарата во всём мире составляет всего несколько сот единиц.
Незнание освобождает от лечения
Другая важная проблема, из-за которой жизненно важные препараты не попадают к пациентам, — это неосведомлённость врачей и самих пациентов об инновационных типах терапии, а также недостаточно выстроенная маршрутизация пациента от специалиста первичного звена до центров, где должны наблюдаться люди с наследственными заболеваниями.
До появления препарата Luxturna при дистрофии сетчатки было возможно только умеренно симптоматическое лечение. Врачи знали, что не могут решить проблему, и не видели смысла в проведении генетической диагностики, поэтому пациенты чаще всего не сдавали кровь для генетических тестов, отмечает доцент кафедры фармацевтической технологии факультета фундаментальной медицины МГУ Вадим Балабаньян.
Отсутствие такой практики привело к нехватке пациентов для клинических исследований препарата. Он разработан для лечения мутаций в гене RPE, которые могут проявляться амаврозом Лебера или пигментным ретинитом. Но далеко не каждый человек с этими видами мутаций подойдёт для лечения. По данным фонда помощи пациентам с наследственными заболеваниями сетчатки «Чтобы видеть!», таких кандидатов в России не более десяти. Все они были идентифицированы по инициативе отдельных врачей ведущих учреждений страны, понимающих значение генетической диагностики, рассказывает президент фонда Кирилл Байбарин.
Отдельная проблема — выявление заболеваний, для лечения которых требуются препараты генной терапии. Генетическая диагностика становится всё более нишевой и малотиражной. С усложнением технологий становятся очевидны проблемы: неправильные диагнозы, фальсификация тестов. Стало ясно, что необходим контроль, рассказывает директор департамента науки, инновационного развития и управления медико-биологическими рисками здоровью Минздрава РФ Игорь Коробко.
«При помощи коллег из отрасли нам удалось выработать достаточно щадящие правила как по набору требований, так и по их содержанию и финансированию. Недавно Госдума одобрила поправки к 38-й статье Федерального закона № 323, которые предусматривают возможность использовать незарегистрированные медицинские изделия, в том числе секвенаторы, для исследований in vitro в случае, если медизделия используются в рамках одной организации и не предназначены для коммерческого распространения», — резюмирует он.
Барьер для использования генетических препаратов — их высокая стоимость. Если бы в России было достаточно групп, которые вели разработки генотерапевтических препаратов и у значительного числа пациентов была возможность участвовать в клинических исследованиях, то доступность новой терапии выросла, уверен ректор университета «Сириус» Роман Иванов. Кроме того, по его мнению, высокая стоимость препаратов во многом определяется также теми регуляторными барьерами и требованиями к разработке и количеству данных, которые необходимы для их вывода на рынок.
«Затрудняет использование биопрепаратов в первую очередь их высокая цена. Стоимость препарата Luxturna составляет 850 тысяч долларов. Решением проблемы высокой стоимости таких высокотехнологических препаратов может стать разработка отечественных аналогов или меры государственной поддержки», — согласен заместитель генерального директора ФГБУ «НЦЭСМП» по экспертизе лекарственных средств Вадим Меркулов.
Долгосрочные риски
Немаловажный фактор, за которым должны следить и сами врачи, и регулирующие органы, — негативные последствия использования генетических препаратов.
«Должна быть градация типов опасности. К наиболее опасным относятся исследования на основе векторов репликативных вирусов, далее идут исследования на основе клеток с модифицированным геномом ex vivo, следующее направление — это препараты на основе антисмысловых ДНК: здесь опасность зависит в первую очередь от уровня воздействия на геном и на возможность передачи трансгена в горизонтальном направлении», — рассуждает Вадим Меркулов.
Сергей Куцев говорит, что необходимо долго и тщательно наблюдать за пациентами, получившими ту или иную генную терапию: «Мониторинг последствий генной терапии должен вестись много лет. Но это не говорит о том, что она более опасна, чем любое другое воздействие. В определённом смысле это иногда менее опасно, чем просто выйти на улицу и вдохнуть воздух».
Президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулёв также призывает сдержанно относиться к новым технологиям: «Генная терапия сулит нам новые перспективы, в некоторых сферах практически исцеление от неизлечимых заболеваний. Но я осторожный оптимист: это требует дальнейшего наблюдения за реальной практикой, потому что клинические исследования — это одно, по большинству препаратов они не закончены, а реальная клиническая практика — это другое».