В октябре три пациентские организации — Всероссийский союз пациентов, «Движение против рака» и Ассоциация онкологических пациентов «Здравствуй!» — обратились к председателю правительства РФ Михаилу Мишустину с просьбой пересмотреть систему регистрации препаратов для онкобольных. Предметом письма стало то, что в клинических рекомендациях, которыми должны руководствоваться врачи при лечении больных, есть часть препаратов, не включенная в список ЖНВЛП, а значит расходы на эти препараты не покрываются ОМС и даже 30% компенсацией фактических расходов на терапию. Об этом и о других проблемах, связанных с реализацией проекта «Онкопомощь», рассказывает председатель Координационного Совета МОД «Движение против рака», член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве России Николай Дронов
Об открытости и необходимости публичного обсуждения формирования тарифов
Формирование КСГ должно быть более прозрачным, чтобы не вызывать вопросов ни у участников рынка, ни у конечных потребителей медицинской помощи. Сейчас распределение схем по тарифам производится с помощью автоматизированной системы. Однако вводные параметры и методика этого распределения неизвестны. Соответственно, и организаторы здравоохранения, и врачи, и производители лекарственных препаратов и медицинских изделий не имеют возможности ни понять механику, ни вносить свои предложения по доработке этой системы. И если мы говорим о лекарственном лечении, есть смысл внести в параметры этой системы некие ограничения. Ну не может препарат стоить, условно, 100 рублей, при тарифе 5. Это сознательное формирование экономико-административного барьера на пути лечения пациентов.
Кроме того, мы не видим публичного подхода к расчёту стоимости схем лекарственной терапии при онкологических заболеваниях. Посмотрите, нигде в нормативных актах не закреплено, какие цены должны учитываться — регулируемые или рыночные? С НДС или без? С региональной оптовой надбавкой или нет? А с воспроизведёнными лекарственными препаратами какая берётся в расчёт цена — средняя из зарегистрированных или другая? Те, кто формируют бюджеты, должны быть озабочены этими вопросами, у них самих должна быть ясность, а медицинское профессиональное сообщество могло бы дать рекомендации к подходу к расчёту стоимости схем лечения.
Отсутствие публичного подхода приводит к большому количеству сложностей. Например, дозирование препарата, в соответствии со стандартами, идет в миллилитрах. На пациента заказывается флакон 100 миллилитров, а используется 90. А эти 10 миллилитров препарата никуда не деть, учитывая требования к условиям хранения, специальный температурный режим. Препараты дорогостоящие, и получается, что медорганизации несут затраты на полные флаконы, а возмещение получают за введённое число миллиграмм. Это же неправильно.
Об организации медпомощи
У нас с января начнёт действовать 116 приказ об утверждении нового порядка онкологической помощи. Этот порядок был предметом обсуждения 27 октября на заседании совета по вопросам попечительства в социальной сфере при правительстве Российской Федерации. Я считаю, что сейчас у нас нет оснований ни для критики, ни для восхваления этого документа, потому что он не начал действовать, и мы не видим, какие проблемы он сейчас создаёт, мы можем только предполагать. Но меня беспокоит 28 пункт первого приложение к приказу, где говорится о том, что порядок движения пациента определяется нормативными актами органов управления здравоохранения региона. Перечень участвующих в оказании онкологической помощи медицинских организаций тоже определяется регионом. У меня есть стойкое мнение, что такой подход может девальвировать и сделать невозможной практическую реализацию права пациента на выбор врача или медицинской организации. Он может стать препятствием на пути движения пациента, допустим, из региона в другой регион. А такое иногда необходимо! Этот пункт — попытка борьбы с так называемыми территориальными расчётами. С учётом своеобразного применения приказа 13-63Н о порядке направления в федеральные медицинские организации, этот пункт может запросто стать и препятствием к направлению пациента в федеральную медицинскую организацию, когда это действительно нужно.
Наши опасения и соображения по этому поводу, и опасения других институтов и врачей смежных специальностей сейчас изучают в Минздраве и в социальном блоке правительства. Наверное, будет принято какое-то решение, но я не считаю, что надо откладывать введение в действие порядка. Он подготовлен специалистами, которые должны отвечать за свои действия. Предыдущий порядок был принят почти 10 лет назад, в 2012 году, и во многом он уже не отражает актуальных задач, стоящих перед онкологической службой.
Об основных проблемах и запросах пациентов
⅔ проблем посвящены как раз навигации пациентов в системе оказания онкологической помощи от постановки диагноза до реабилитации. У нас люди до сих пор не знают, куда им идти лечиться. Нет у них чёткого и внятного понимания, как они будут двигаться в системе госгарантий. Человеку поставлен диагноз. Что ему дальше делать? Это недоработка органов управления здравоохранения на местах и врачей общей практики — нарушение сроков на направление пациентов к врачу-онкологу. Могут быть и объективные, и субъективные факторы, но в основном мы видим невысокое качество управленческих решений на местах.
Остаются проблемы, связанные с лекарственным обеспечением, они не настолько масштабны, как были ещё 3-4 года назад, но они сохраняются. Это касается и доступности самых дорогих, инновационных лекарственных препаратов. Я уже говорил о моделях КСГ на следующий год. Судя по тому, как эти модели сформированы, есть основания опасаться, что не все препараты будут доступны пациентам именно по экономическим соображениям. Мы прекрасно понимаем, что если препарат не помещается в КСГ, никакая медицинская организация применять его, назначать, а тем более закупать не будет.
То есть медико-экономические барьеры на пути к инновациям для пациентов сохраняются. Порядок в части радиологической помощи вступит у нас в силу чуть-чуть попозже, но мы понимаем, что есть проблемы оснащения современными линейными ускорителями радиологических служб, территориальных онкоклиник, онкодиспансеров, онкологических больниц. Это работа ведётся, но темпы её, наверное, пока ещё не такие, как хотелось бы.
О региональных льготах
Сейчас многие таблетированные или капсулированные лекарственные препараты у нас до сих пор люди получают в дневном стационаре, они вынуждены ходить туда чуть ли ни каждый день. Ну бред, казалось бы! Мы обращаем внимание на эту проблему уже второй год. Но это вопрос региональных льгот, то есть возможностей регионов. В Москве, допустим, есть своя специальная программа — 177 постановление, учитывающий 6, а теперь и 10 нозологий. В Москве есть система возмещения: потратил деньги на лекарственные препараты, которые тебе положены по закону бесплатно, тебе Департамент здравоохранения города деньги тут же вернул, в течение 2-3 дней. Но у других регионов нет ни денег, ни возможностей возвращать их пациенту за купленные препараты. Поэтому они правдами или неправдами заставляют онкологов в режиме дневного стационара выдавать то, что должно выдаваться по льготным рецептам в аптеках бесплатно, за счёт средств регионального бюджета. На это тратятся деньги ОМС. Плюс, есть вопрос их рационального использования — в тариф дневного стационара входит же не только стоимость лекарственного препарата, который надо выдать, но и пребывание пациента в этом стационаре. Какой смысл оплачивать пребывание пациента в стационаре, если таблетки можно легко пить дома? Подавляющее большинство современных таблетированных препаратов имеют высокий профиль безопасности и не требуют наблюдения пациентов в процессе приёма этих препаратов.
О деньгах и эффективном использовании
Долго просили онкогематологию включить в программу «Онкопомощи», нагрузка на программу возрасла, и те чрезвычайные обстоятельства, которые возникли в последние 2 года, в том числе борьба с пандемией, они тоже требуют отвлечения ресурсов. Мы знаем о колоссальных ассигнованиях, о бюджетных трансфертах из средств федерального бюджета на эти нужды. Конечно, денег у государства конечное число. Меняются вопросы, но проблемы определенные остаются. У каждого времени свои вызовы. Сегодня стоит задача в принятии правильных управленческих решений. Разговоры «Дайте нам ещё денег» контрпродуктивные, я считаю. Потому что для того, чтобы просить ещё денег, должна быть точная оцифровка проблемы и аудит того, что сделано. А этого пока не делалось. Просто «дайте денег» — это разговоры в пользу бедных. Для того, чтобы врачи оказывали качественные услуги, им должны быть созданы условия, в том числе для выполнения клинических рекомендаций. Есть до сих пор регионы, где реально региональные льготы — это большая беда. Нет у них денег на региональные льготы! Значит надо более рационально использовать те ресурсы, которые есть. Прекратить, допустим, выдавать таблетки в дневном стационаре. Ну что за дичь? Это же просто перерасход денег на ровном месте.
Об ответственности граждан
В своё время «Движение против рака» значительно вложилось в возрождение и популяризацию диспансеризации населения. Мы с некоммерческим партнёрством «Равное право на жизнь» реализовали целый проект — «Онкодозор». Хорошо, у нас диспансеризация, слава Богу, есть. Мы сейчас навыявляем на ранней стадии. Но до сих пор диагностика 3-й и 4-й стадий вызывает настороженность и тревогу. Спросите региональных онкологов, в каком состоянии к ним иногда поступают пациенты, несмотря на развёрнутую раннюю диагностику. Надо ещё думать над проблемой ответственности граждан за своё здоровье. Да, безусловно, для этого должны быть создан соответствующий уровень благосостояния — для достижения этой цели в том числе приняты год назад очень важные поправки в Конституцию. Конечно, трудно требовать от человека здорового образа жизни, когда нет работы, проблемы в семье или ещё что-то. Но, тем не менее, это вопрос ответственности граждан за своё здоровье, за соблюдение врачебных назначений, потому что это тоже вопрос рационального использования ресурсов системы охраны здоровья граждан.