Нейтропения — одно из самых часто встречающихся осложнений химиотерапии с высоким риском развития инфекции и угрозой жизни пациента.
Этим термином обозначают снижение числа нейтрофилов, разновидности белых клеток крови, отвечающих за защиту организма от инфекции. Состояние, при котором снижение уровня нейтрофилов в четыре раза от нижней границы нормы сопровождается повышением температуры более 38,0°C, называется фебрильная нейтропения. Оно представляет прямую угрозу жизни пациента и в большинстве случаев связано с присоединением бактериальной инфекции на фоне сниженного числа нейтрофилов. Чтобы избежать печального исхода, требуется экстренная госпитализация и проведение ряда медицинских мероприятий, включая немедленное начало антибиотикотерапии. Вот почему специалисты уделяют так много внимания проблеме предотвращения этого нежелательного явления.
К схемам химиотерапии, на фоне которых чаще всего развивается нейтропения, относятся так называемые дозоуплотненные режимы. Они часто применяются, например, при терапии ранних форм рака молочной железы. Дозоуплотненные режимы химиотерапии в таких клинических ситуациях обладают более высокой эффективностью по сравнению с другими существующими опциями и достоверно снижают риск смерти пациентов от дальнейшего прогрессирования болезни. Чтобы пациент выдержал этот темп режима лечения (укороченные интервалы между циклами), необходимо ускорить восстановление числа нейтрофилов в его крови. При других злокачественных опухолях также применяются схемы, ассоциированные с высоким риском развития фебрильной нейтропении.
Именно поэтому в клинические рекомендации Минздрава РФ для ряда нозологий включены режимы терапии, которые необходимо проводить на фоне первичной профилактики специальными препаратами — колониестимулирующими факторами. Эти препараты увеличивают уровень нейтрофилов, позволяя предотвратить развитие осложнений, а главное — провести запланированное лечение в полном объеме.
Инъекции обычных колониестимулирующих факторов короткого действия проводятся пациенту после окончания курса химиотерапии ежедневно в течение 7-14 дней. Теперь появилась пролонгированная форма колониестимулирующих факторов — так называемый пегилированный филграстим, который долго циркулирует в организме, и пациенту достаточно одной инъекции до следующего курса химиотерапии.
Отмечу, что в условиях пандемии COVID-19 число пациентов, нуждающихся в профилактике, значительно увеличилось, что отражено и в клинических рекомендациях. В сложившейся ситуации предотвращение нейтропении с применением пролонгированной формы препарата стало особенно важным: однократная долгодействующая инъекция избавляет его от необходимости ежедневно в течение всего периода между циклами химиотерапии приходить в лечебное учреждение и подвергать себя дополнительному риску.
Раньше осложнения при проведении миелосупрессивной терапии регистрировались очень часто, но сейчас в нашем отделении мы отмечаем единичные случаи развития фебрильной нейтропении (при том, что количество курсов химиотерапии у нас достигает 500-550 в месяц и значительная их часть относится к схемам с высоким риском развития фебрильной нейтропении, включая и дозоуплотненные режимы лечения). Экстренная госпитализация пациентов с этим осложнениям включена Минздравом в стандарт оказания медицинской помощи, но необходимость в ней появляется крайне редко. Это последствия разработки и введения в практику стандартных подходов к профилактике нейтропении.
Стоит признать, что не все случаи осложнений после химиотерапии попадают в статистику онкологов. Ведь вполне возможно, что экстренная госпитализация с высокой температурой и инфекционными осложнениями настигнет пациента после выписки из стационара, в интервале между циклами, и правильный диагноз не будет поставлен. Но, как правило, онкологи следят за состоянием своих пациентов и отмечают возникшие у них осложнения.
В применении поддерживающей терапии мы следуем в русле общемирового тренда по признанию ее обязательной частью лечения онкозаболеваний.
Так, например, Российское национальное общество клинических онкологов издало отдельные рекомендации по поддерживающей терапии, а Минздрав РФ включило разделы по поддерживающей терапии во все стандарты лечения различных злокачественных опухолей.
Прежде всего необходимо установить жесткий контроль за соблюдением стандартов оказания медицинской помощи пациентам с онкозаболеваниями, чтобы профилактические меры применялись во всех российских онкодиспансерах. Мы в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина уделяем этому много внимания, сотрудники института во время еженедельных поездок по регионам в числе прочего оценивают объем и сроки проведения поддерживающей терапии.
Кроме того, на мой взгляд, следует увеличить количество режимов, в которых предусмотрена профилактика нейтропении колониестимулирующими факторами пролонгированного действия. В представленный Минздравом РФ проект изменений клинико-статистических групп на 2022 год не включены некоторые режимы, в обязательном порядке требующие такой профилактики. Мне кажется, появление таких программ в национальных стандартах — очень важная задача.
Также стоит рекомендовать всем пациентам, проходящим химиотерапию, обязательно обсудить с лечащих врачом вопросы поддерживающей терапии и варианты профилактики нейтропении.
