Концепт-проспект по трансформации первичного звена медицинской помощи

Вопросы доступности современной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, включая города и поселения с малой численностью населения находятся в зоне особого внимания руководства страны, входят в послания Президента Федеральному собранию и поручения Правительству, реализуются в рамках национального проекта «Здравоохранение» и др. При этом существуют трудности не только и не столько строительства и оснащения медицинских организаций малого формата, сколько трудности кадрового обеспечения, которые объективно сложно устранимы¹.

Авторы: 

• В.И.Шевский, заслуженный врач РФ, консультант НИУ ВШЭ 
• А.А.Алмазов, директор по проектной деятельности Ассоциации «Национальная база медицинских знаний»

Решение кадрового вопроса при современном уровне и сложившейся (не всегда обоснованной) структуре компетенций врачебного персонала (врачи-специалисты играют важную роль в диагностике и определении тактики лечения уже на первичном уровне оказания медицинской помощи), в первую очередь на территориях с малой численностью и плотностью населения, является проблематичным не только для России.

Земская медицина конца 19-ого и начала 20-ого века, отчасти решила на тот момент проблему с распространением медицинской помощи на всю территорию России (причем эта модель была признана в мире и скопирована в ряде стран), но сегодня даже советская модель (когда в районах работали полноценные больницы и система поликлинических участковых врачей) не сможет обеспечить уровень медицинской помощи, доступный в крупных городах, да и такая модель на сегодня не реальна из-за высокого уровня  экономических затрат в условиях малой плотности населения.

Сама же медицина развивается в парадигме мультидисциплинарных врачебных коллективов и врачам-специалистам нужна практика и взаимодействие с коллегами, которые недоступны в малых поселениях и, таким образом, невозможно сократить до приемлемого уровня разрыв доступного объема медицинской помощи, получаемой непосредственно в сельских поселениях и в малых города по сравнению возможностями в мегаполисах.

Нехватка медицинского персонала, рост требований к их компетенции и постоянному образованию является глобальным мировым вызовом². Фактором, усугубляющим дефицит медицинского персонала, является далеко не всегда рациональное структурирование имеющегося персонала по отдельным направлениям организации медицинской помощи в значительной степени снижающее результативность деятельности всей системы оказания медицинской помощи – между первичной и специализированными службами, между врачебным и средним медперсоналом, между амбулаторной и стационарной помощью и т.п.

Отчасти решением является обеспечение врачей амбулаторий малых городов и сел, а также находящихся в их подчинении ФАПов³ новейшими автоматическими и полуавтоматическими технологиями диагностики и включением их в контур рациональной модели⁴ организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), где этот уровень возьмет на себя утраченную координирующую функцию врача участковой службы обеспечив:

• целостный, системный подход к пациенту и непрерывность активного медицинского наблюдения всех жителей врачебного участка,
• комплексность профилактики заболеваний, диагностической, лечебной, реабилитационной и поддерживающей (психологической) помощи жителям,
• ведение пациентов с наиболее распространенными заболеваниями, не требующих специальных сложных методов диагностики и лечения,
• координацию оказания различных видов специализированной помощи и сопровождение последующего долечивания и реабилитации на дому,
• сотрудничество с коллегами-специалистами (консультирование с ними в сложных случаях, направление своих пациентов на курсы специализированного лечения, обмен информацией о пациентах и т.п.) могут и должны осуществляться с активным использованием средств дистанционного взаимодействия (телемедицина),
• активное вовлечение жителей врачебных участков в поддержание своего здоровья и здоровья окружающих, обучение применению появляющихся инструментов контроля статуса здоровья самим пациентом (медицинские приборы домашнего применения, в т.ч. т.н. медицинские гаджеты)
• ориентированность повседневной деятельности персонала участковой службы на семью с опорой на общественность и органы местного и государственного управления, а также общественные организации граждан, координацию с службами социальной помощи и переход к новой модели превентивного здравоохранения и общественного здоровья⁵;

С учётом того, что удельный вес относительно несложных случаев заболеваний в их общей массе достаточно велик, при замене участковых терапевтов и педиатров на участковых врачей общей (семейной) практики и вооружения их телемедицинскими технологиямивозможно увеличение полноценного оказания медицинской помощи до 80% всех случаев заболеваний жителей участка без очного обращения к специализированной помощи.

Частично этот же эффект достижим и для сельского населения, наблюдаемого фельдшером ФАП, однако потребуется организовать именно модель непрерывного медицинского сопровождения пациента с возложением на врача общей практики (причем возможно удаленного онлайн) функции координации усилий специализированных служб по профилактике, диагностике заболеваний и патологических состояний, лечению и медицинской реабилитации своих пациентов, наблюдению за течением беременности, санитарно-гигиеническому просвещению и формированию здорового образа жизни населения врачебного участка. Фельдшер при этом будет выступать помощником врача непосредственно на местах. Без такого динамического наблюдения все усилия по увеличению охвата диспансеризацией и профилактическими осмотрами (в т. ч. организация мобильных лечебно-диагностических бригад на «медпоездах», «медтеплоходах» и т.п.) останутся малоэффективными и будут приводить только к распылению и неэффективному использованию ресурсов российского здравоохранения.

Необходимо ускорение и завершение заявленного перехода от терапевтической к общеврачебной модели участковой службы (от терапевта и педиатра к врачу общей практики, а далее – к семейному врачу) с широким применением ими телемедицинских технологий и средств дистанционного мониторинга. Важно наладить эффективное взаимодействие между этим уровнем оказания медицинской помощи и всей остальной системой здравоохранения.

Необходимо также сформировать экономическую, профессиональную и социальную мотивацию участкового врача общей (семейной) практики к возложению на себя ответственности за здоровье доверенных ему пациентов, к расширению функций и увеличению объёмов оказываемой медицинской помощи с учетом все возрастающих возможностей телемедицинских технологий, к выполнению функций «привратника» специализированных служб и координации движения своих пациентов по этапам оказания медицинской помощи. Такой подход приведет к усилению профилактической направленности системы здравоохранения в целом и повысит ее результативность. Измерять же ее эффективность необходимо через оценку конечных результатов оказания ПМСП, характеризующих статус здоровья населения – снижение частоты перехода острых заболеваний в хронические, частоты обострений и осложнений хронических заболеваний, снижения потребности населения в скорой, неотложной и стационарной помощи.

[1] «По итогам 2020 года планировалось обеспечить все населенные пункты с численностью населения от 100 до 2 тысяч человек доступом к первичной медико-санитарной помощи за счет создания новых и замены аварийных фельдшерско-акушерских, фельдшерских пунктов, врачебных амбулаторий, а также за счет внедрения мобильных медицинских комплексов», однако в тоже время – «часть новых ФАПов не открывается из-за отсутствия медицинских работников …… В целом мониторинг регионов с преимущественно некрупными поселениями показал низкий уровень обеспеченности врачами. Так, в Архангельской области суммарный коэффициент составил 33%, в Вологодской области – 27,9%, в Республике Коми – 29%, в Забайкальском крае – 28,58% —  цитаты из выступлений на совещания Президента России, лидера ОНФ В.В.Путина с Правительством РФ 8 апреля 2021г., где обсуждались итоги реализации посланий Федеральному собранию 2019 и 2020 гг. по материалам сайта ОНФ.
При этом следует заметить, что восстановление сети ФАП и врачебных амбулаторий в настоящее время является ещё куда более сложной проблемой, чем это представляется на первый взгляд. За период с 2000 по 2017 годы число ФАП сократилось на 9,1 тысячи (с 44,6 тысяч до 35,5 тысяч). Между тем, в нынешних программах восстановления сети ФАП предусматривается ввод новых ФАП в явно неадекватном количестве, составляющем всего несколько сотен ФАП в год на всю Россию. И это при том, что затраты на организацию нового ФАП многократно ниже социальных и экономических потерь, являющихся следствием отсутствия необходимого числа ФАП и врачебных амбулаторий. (прим. авторов)

[2] Здравоохранению хронически не хватает ресурсов (врачей, медсестер, доступности диагностики и т.д.). Глобальный дефицит медицинских работников в 2013 г. составил 7,2 млн человек. Согласно прогнозам, к 2035 г. он вырастет до 12,9 млн, что приведет к росту нагрузки на медицинский персонал, усилит переутомление и профессиональное выгорание медицинских работников. Постоянный рост объема новых знаний в медицине и все большая их доступность за счет Интернета и социальных сетей будут усугублять уже существующую ситуацию, когда врачу все сложнее охватить лавинообразный поток медицинской информации. (Источник:  журнал «Национальное здравоохранение», Том 2, № 2 (2021) «Мировые тренды цифровой трансформации отрасли здравоохранения»)

[3] Фельдшерско-акушерский пункт. Оказание медицинской помощи на врачебном участке осуществляет участковый врач (сейчас – чаще всего, терапевт, но лучше – врач общей (семейной) практики). С учётом большей или меньшей степени плотности населения ему придаётся то или иное количество ФАП, на котором работают его помощники – фельдшера, обеспечивающие непрерывное наблюдение за состоянием здоровья населения непосредственно в малых поселениях. Фельдшер – это дополнительные глаза, уши и руки участкового врача, позволяющие обеспечить уровень первичной медико-санитарной помощи жителям самых отдалённых поселений не хуже, чем в мегаполисах. Особенно при оснащении врачебного участка «новейшими автоматическими и полуавтоматическими технологиями диагностики».

[4] Рациональная модель организации медицинской помощи — это система оказания медицинской помощи, в которой структура и принципы функционального взаимодействия её субъектов (медицинских работников, медицинских служб и организаций) соответствуют основополагающей сути объекта медицинской помощи – человеческого организма и фундаментальным понятиям здоровья и болезни. Рациональная модель организации оказания ПМСП обеспечивает результативность и эффективность всего комплекса оказываемой медицинской помощи (первичной медико-санитарной, специализированной, скорой, паллиативной).

[5] Общественное Здоровье (Public Health) является более широким понятием, нежели здравоохранение. Устав ВОЗ определяет Здоровье как состояние полного физического, социального и духовного благополучия, а не только отсутствие болезней и физических нарушений. Общественное здоровье обусловлено комплексным воздействием социальных, поведенческих и биологических факторов (в частности таких как доступ к качественным продуктам питания, воде, отсутствие стресса и хорошая экология среды обитания). Улучшение Здоровья способствует увеличению продолжительности и качества жизни, благополучию людей, гармоничному развитию личности и общества и как следствие росту национального человеческого капитала.

Список литературы:

1. Шейман И.М. Шевский В.И., Сажина С.В. Приоритет первичной медико-санитарной помощи – декларация или реальность? Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 2019 г., №1.
2. Перечень поручений Президента РФ по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения, состоявшегося 20 августа 2019 года
3. Модель расчета интегрального показателя для объективной оценки деятельности медицинских организаций и подразделений. (Отчёт о научно-исследовательской работе «Формирование научно обоснованных подходов независимой оценки качества оказания медицинской помощи», раздел 8.1. Национальный исследовательский университет высшая школа экономики. Москва, 2013 год. Ссылка 1 , Ссылка 2
4. Организация первичной медико-санитарной помощи: тенденции и перспективы. Доклад НИУ ВШЭ. Издательский дом Высшей школы экономики, Москва 2022г.