Опиоидная эпидемия, которая привела к стремительно растущему числу смертей американцев вследствие бесконтрольного употребления опиоидных анальгетиков, больше 20 лет является критической проблемой здравоохранения США. Разбираем, как компании big pharma пытаются исправить ситуацию и что им мешает в этом.
Хроники кризиса
Американский опиоидный кризис начался в 90-х годах, когда препараты опиоидной группы стали широко использоваться в стране для купирования острой и хронической боли. Тогда в значительной степени этому способствовали фармкомпании, которые проводили многочисленные рекламные кампании по продвижению обезболивающих и стимулировали врачей выписывать эти лекарства. С тех пор в стране ежегодно росла смертность от передозировки опиоидами. По данным агентства США по контролю и профилактике заболеваний, в середине 2000-х ежедневно от передозировки этими лекарствами в США умирало более 100 человек. После небольшого снижения смертности от опиоидов в 2017-2018 годах в 2019 году увеличилась смертность от передозировки, в основном из-за увеличения немедицинского использования фентанила, а в дальнейшем ее рост усилился вследствие пандемии COVID-19.
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), за 12-месячный период, закончившийся в апреле 2021 года (наиболее актуальные из имеющихся данных), было зарегистрировано 75 673 случая смерти от передозировки опиоидов, то есть этот показатель вырос относительно предшествующего года, когда таких летальных исходов было 56 064.
Весь прошлый год в американской прессе мелькало название препарата «Оксиконтин» (оксикодон) компании Purdue Pharma. По мнению экспертов, выпустив этот полусинтетический опиоид, корпорация способствовала дальнейшему росту эпидемии опиоидной зависимости. В марте 2022 года Purdue Pharma и ее владельцы, семья Саклер, согласились выплатить $6 млрд, чтобы урегулировать поданные против них судебные иски, касающиеся опиоидной продукции. Эта сумма будет направлена лицам, борющимся со своей зависимостью и пострадавшим от этой проблемы, а также штатам США, которые в наибольше степени затронул кризис.
Это лишь один из примеров того, как действия корпораций усиливают развитие опиоидного кризиса в США. Хорошо известно, что смертельные передозировки вызывают прежде всего синтетические опиоиды, такие как фентанил, до сих пор широко распространенные в стране. В то же время в последние годы в США проявляется и новая тенденция – некоторые фармацевтические компании начали создавать лекарства, которые позволяют бороться с опиоидной зависимостью.
Борьба с зависимостью
Сейчас в США существует широкий спектр препаратов, направленных на преодоление опиоидной зависимости. Например, в стране разрешены такие лекарства, как «Метадон» или «Бупренорфин», действующие путем полного или частичного подавления опиоидных рецепторов. Они одобрены для лечения симптомов абстиненции и влечения к препаратам. Другие доступные методы лечения в этой области основаны на применении антагонистов опиоидных рецепторов, таких как «Налтрексон» и «Налоксон», широко известный под названием «Наркан». Кроме того, в экспериментальных методах лечения используется более широкий спектр подходов, от применения психоделиков, таких как «Ибогаин», для лечения самой зависимости и до «Каннабидиола» (CBD) или вакцин.
На данный момент лечением зависимостей от сильнодействующих препаратов занимаются не так много организаций, говорит Тильдабет Дошер, врач-нарколог и клинический доцент кафедры семейной медицины Университета Буффало. По мнению эксперта, условия лечения по-прежнему оказываются слишком стигматизирующими для людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. В настоящее время изучаются всевозможные подходы, но при этом необходимо понимать, что пациенты будут по-разному реагировать на лечение, а в некоторых случаях реакция будет отсутствовать.
Для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов, существуют эффективные препараты, но для дальнейшего преодоления проблемы передозировок необходимо создать больше лекарственных средств. По словам доктора Пакстона Баха, клинического доцента медицинского факультета Университета Британской Колумбии, специалистам, работающим в этой области, крайне необходимы новые инструменты. Бах называет Ванкувер одним из эпицентров кризиса передозировки сильнодействующих препаратов в Канаде и отмечает, что все большее число пациентов оказывается невосприимчивым к имеющимся вариантам лечения. По его словам, в результате исследований опиоидной зависимости такие психоделики, как «Ибогаин» или «Псилоцибин», уже успели продемонстрировать некоторый потенциал, хотя и находятся на ранних стадиях разработки.
Дебора Маш, генеральный директор американской компании DemeRx, разрабатывающей «Ибогаин» для лечения опиоидной зависимости, говорит, что это психоделическое вещество может не только облегчить симптомы отмены опиоидов, но и, возможно, поможет избежать потенциальных рецидивов, если применять его в качестве вспомогательной терапии. Другими словами, как она объясняет, «Ибогаин» потенциально способен дать пациентам возможность предотвратить рецидивы. В марте 2021 года компаниям DemeRx и Atai Life Sciences было разрешено начать регистрацию участников для I/IIa фазы исследования «Ибогаина» в Великобритании.
Опасные психоделики
Перспективы использования психоделиков многих обнадеживают, но эти вещества должны быть тщательно изучены, отмечают эксперты. Известно, что «Ибогаин» имеет побочные эффекты, в том числе снижение частоты сердечных сокращений. Маш считает, что «Ибогаин» может вызывать у пациентов удлинение интервала QT, и, поскольку в результате возникает потенциальный риск, применять препарат должны только достаточно квалифицированные клиницисты. Для назначения и дозировки психоделиков необходимо определить, каким именно пациентам поможет этот конкретный вид лечения, а каким нет. «Те, кто желает найти универсальное решение для любых ситуаций, забывают о сложном характере расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а они крайне неоднородны», – добавляет Дебора Маш.
«Таким образом, не следует рассматривать экспериментальные активы как потенциальную замену уже доступных для пациентов методов лечения: к новым препаратам нужно относиться как к дополняющим имеющиеся схемы», – говорит Бах. Более того, среди доступных в настоящее время возможностей лечения, по его мнению, терапия агонистами остается золотым стандартом, тогда как другие потенциальные методы находятся на стадии разработки.
В то же время с учетом этих обстоятельств альтернативные разработки могут иметь большой потенциал. «Например, такие методы лечения, как метадоновая терапия, доступны не всем, а в сельской местности такие программы населению не предлагаются, – отмечает доктор наук Джейн Акри, исполняющая обязанности заместителя директора Отдела терапии и медицинских последствий (DTMC) Национального института по борьбе с наркоманией (NIDA). – Если будут разработаны новые методы лечения, в отношении которых не станут применять такое же строгое регулирование, как для „Метадона” или „Бупренорфина”, это даст им значительное преимущество в виде большей доступности, и они могут использоваться в дополнение к этим уже доступным и эффективным методам лечения». Наблюдая за развитием событий в своей области, Бах отмечает, что сейчас в области разработки средств, которые помогут преодолеть кризис опиоидных передозировок, ставки высоки как никогда.
Риски экспериментов
Главным барьером в развитии новых разработок, направленных на борьбу с опиоидной зависимостью, является сомнение фармкомпаний в их потенциальной прибыльности. По мнению большинства корпораций, создание методов лечения опиоидной зависимости – сложная задача с невысокой инвестиционной привлекательностью.
«Многие компании с опаской относятся к проектам в области работы с зависимостью от сильнодействующих веществ, поскольку находят эту сферу рискованной, – говорит Акри. – При разработке средств от зависимости от сильнодействующих веществ, в отличие от других заболеваний, присутствуют воспринимаемые риски, отчасти оттого, что пациенты относятся к определенным демографическим группам, с особыми социоэкономическими проблемами, а также из-за стигмы, которая возникает в связи с зависимостью. Некоторые компании полагают, что, если они разработают препарат в этой области, они, возможно, лишатся той прибыли от инвестиций, которую они получили бы в случае создания лекарственных средств от других заболеваний».
С другой стороны, опыт применения препаратов от опиоидной зависимости, например, средств, в составе которых присутствует бупренорфин/налоксон, относящийся к числу немногочисленных эффективных методов против передозировки и зависимости, показал, что в этой области могут обнаружиться препараты-кандидаты, способные приносить прибыль. По данным GlobalData, объем продаж «Субоксона» (под этим брендом продавался комбинированный препарат бупренорфина и налоксона, выпускаемый компанией Indivior) в США в 2018 году составил $778 млн. Первый дженерик этого препарата был одобрен в 2018 году. В то же время Indivior столкнулась с судебными исками – компанию обвиняют в том, что в маркетинговых кампаниях препарата «Субоксон» были сделаны ложные заявления.
Перспективным направлением развития препаратов, направленных на борьбу с опиоидной зависимостью, может стать сотрудничество фармкомпаний с университетами и другими государственными учреждениями. Марко Праветони, доктор наук, профессор кафедры психиатрии и наук о поведении Вашингтонского университета, в настоящее время работает над разработкой потенциальной вакцины, действие которой направлено конкретно на «Оксикодон»; сейчас она проходит первую стадию клинических испытаний. Но проводить отбор таких кандидатов через доклинические исследования и клиническое применение непросто, это требует гораздо больших кадровых ресурсов и финансирования. Праветони говорит, что в ближайшие годы он намерен внедрить в клиническую практику вакцины против риска зависимости от других наркотиков, таких как фентанил или героин. Доктор Ясмин Херд считает, что, хотя правительства и учреждения серьезно настроены помочь в этой работе, им следует вести свою работу в партнерстве с коммерческими предприятиями.
Ким Джанда, доктор наук, профессор химии в исследовательской организации Scripps Research, занимается проблемой расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, уже почти 30 лет; он полагает, что в этой области, скорее всего, будут наиболее перспективными разработки небольших организаций. Компания Janda ведет разработку вакцин против зависимости от героина и фентанила; последняя, как надеется разработчик, к первому кварталу 2023 года будет проходить первую фазу клинических исследований.
В то же время Херд, изучая потенциал «Каннабидиола» в составе препаратов для терапии опиоидной зависимости, считает, что растущий интерес частных компаний к этой работе в отдельных случаях может ей и повредить. Она описывает ситуацию как своего рода «Уловку-22»: исследователям необходимо, чтобы компании производили для них «Каннабидиол», но такие предприятия часто интересуются другими видами применения этого вещества, не связанными с его терапевтическими возможностями.