В НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Минздрава России корреспондент и фотограф «Новостей GxP» увидели, какие методики и подходы задают вектор развития онкологической службы в России.
Излучение во спасение
В только что открывшееся отделение радионуклидной терапии НИИ клинической и экспериментальной радиологии (НИИ КиЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России) можно попасть только через санпропускник. Нам пришлось полностью переодеться в одноразовую одежду и надеть специальную обувь. Эти меры защищают от радиации, объясняет исполняющая обязанности завотделением Тамара Гелиашвили: пациент, принявший радиофармацевтический препарат (РФП), сам на время становится источником ионизирующего излучения. На какое время – зависит от действующего вещества.
«Период полураспада самария, который мы применяем при лечении костных метастазов, составляет 48 часов, у йода, применяемого при дифференцированном раке щитовидной железы, – восемь суток», – приводит примеры Тамара Гелиашвили. От того, какие препараты принимают пациенты, зависит, соответственно, и оборачиваемость коек в отделении. Всего их здесь 16.
Весь воздух из палат проходит через фильтры, задерживающие радиоактивные вещества. Канализация тоже особая: стоки хранятся в гигантских баках в течение десяти периодов полураспада используемых веществ и только потом, после дозиметрического контроля, подтвердившего их неактивность, сливаются в общую канализацию.
РФП находятся в специальном помещении с толстенными стенами. Нас в него не пускают, показывают издали. Сотрудники заходят туда в специальных пластикатовых костюмах. В свинцовом контейнере лекарство транспортируют в герметичный радиационно-защитный бокс. Действуя механическими манипуляторами, которыми оборудована эта система, медицинский физик расфальцовывает упаковку, и капсула с веществом через специальное передаточное окно отправляется в другое толстостенное помещение. Там ее уже ждет пациент. Запивает водой, идет в палату.
В отличие от методов лучевой терапии, бьющих непосредственно в опухоль (и чем точнее, тем лучше), РФП действуют системно через кровоток. Технологическое сердце отделения – аппарат однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ КТ). Он позволяет врачам увидеть распределение радионуклидного препарата в организме пациента.
Где вещество накапливается, там могут быть метастазы или другие изменения в тканях. Таким образом, выполняя лечебные функции, препарат одновременно становится и средством диагностики. Это направление здесь так и называют – тераностика, то есть терапия и диагностика одновременно.
Далеко не все необходимые пациентам РФП сертифицированы в России, отмечает Тамара Гелиашвили, и облегчение доступа пациентов к зарубежным разработкам – одна из серьезнейших задач по совершенствованию системы онкопомощи. Между тем в НИИ КиЭР ведется и собственная разработка РФП. Циклотронно-радиохимическая лаборатория – детище директора НИИ клинической и экспериментальной радиологии академика Бориса Долгушина наряду с тремя другими отделениями НИИ КиЭР: рентген-эндоскопическим, интервенционной радиологии и позитронно-эмиссионной томографии. А теперь добавилась и радионуклидная терапия.
Конгломерат науки и лечения
Новое отделение радионуклидной терапии со всеми этими системами, похожими на жизнеобеспечение в космосе, – лишь один из эпизодов технического перевооружения крупнейшего онкоцентра России и Европы.
Институт экспериментальной патологии и терапии рака Академии медицинских наук СССР был создан в 1951-м. На следующий год его возглавил Николай Николаевич Блохин, и его изначальной идеей было собрать в единый коллектив специалистов всех направлений, имеющих отношение к онкологии: от рентгенологов до организаторов здравоохранения. Онкоцентр, ставший преемником института и носящий с 1993 года имя своего основателя, сегодня представляет собой объединение пяти институтов – трех клинических и двух научных. НИИ клинической онкологии (клиника для взрослых) рассчитан на 900 коек, детской онкологии и гематологии (НИИ ДОиГ) – на 150 коек, клинической и экспериментальной радиологии – на 50 коек. В НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей работает 15 лабораторий, еще 16 – в НИИ канцерогенеза.
Многие применяемые здесь методики нигде более в России недоступны. Например, органосохраняющая методика лечения рака прямой кишки первой-третьей стадий позволяет избежать удаления кишки и установки колостомы, которая, конечно, значительно снижает качество жизни пациента. Эта методика активной выжидательной тактики работает в отношении низкорасположенного рака прямой кишки и используется в рамках эксперимента, в котором принимают участие четыре десятка ведущих мировых онкоклиник и единственная российская – Центр им. Н. Н. Блохина.
Хирургическая школа онкоцентра известна далеко за пределами нашей страны. Сегодня ее лидер – директор НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина академик РАН Иван Стилиди. Профессор Стилиди проводит огромного объема мультиорганные операции (от тазового дна до плевральной полости), в том числе с резекцией и протезированием аорты и нижней полой вены, или прецизионные, требующие невероятной точности движений операции младенцев.
Некоторые операции не имеют и мировых аналогов. Как, например, методика хирургического лечения рака почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены, доходящим до правого предсердия. Операции по удалению почки с опухолевым тромбом, конечно, выполняются и на Западе, но там это всегда две последовательные операции, с подключением пациента к аппарату искусственного кровообращения. В НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина эту операцию умеют выполнять без торакотомии (вскрытия грудной клетки), из живота, через диафрагму, выходя на нижнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие, и таким образом минимизируют хирургическую травму. Также в центре умеют делать подобные операции без подключения аппарата искусственного кровообращения, что исключает осложнения, связанные с его применением. Заведующий урологическим отделением Блохина член-корреспондент РАН Всеволод Матвеев обучает этой методике коллег за рубежом: последняя из таких командировок была в Германию.
А недавно в онкоцентре на Каширке стартовал новый протокол клинической апробации хирургического лечения опухолей грудной клетки. Людям, которые раньше были фактически обречены, проводят эндопротезирование грудной клетки имплантом, распечатанным на 3D-принтере. Вообще, в онкоцентре еще с 1990 года было проведено порядка 200 операций по замене пораженных раком костей такой локализации. Однако до 2020-го хирурги использовали жесткие титановые пластины. Трудно было сделать конструкцию, которая бы создавала каркас и при этом не нарушала механику дыхания пациента. В отличие от жестких, неиндивидуальных титановых пластин, новый композитный имплант грудной клетки печатают строго по лекалам пациента. «Мы успешно выполнили уже 10 таких операций», – рассказывает заведующий отделением общей онкологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Ренат Валиев. Снимки с искусственным каркасом грудной клетки, которые показывает доктор, будто из фантастического фильма.
Операция «интенсификация»
Однако не менее, чем новые методики, впечатляет масштаб работы онкоцентра. Та же хирургия. И если для пациента подобная операция почти всегда событие, которое делит жизнь на до и после, то для врачей – рутина, а для онкоцентра – конвейер. Два этажа, 25 операционных. В коридоре – табло, по которому бегут строки: номер операционной, ф. и. о. пациента, диагноз, начало и предположительное окончание операции – все равно как взлет и приземление в аэропорту. Операционные оборудованы всем, что только могут предложить сегодня хирургам ведущие мировые производители, включая робота для проведения робот-ассистированных операций. И ни одна не простаивает, кроме специально выделенных резервных. В день проводится в среднем порядка 60 операций.
Иван Стилиди возглавил НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина в 2018 году, и одной из главных задач, поставленных им перед командой коллег, стала модернизация всех структур медицинского конгломерата. «Первым делом мы проанализировали „путь пациента”, – говорит главный врач клинических институтов НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Игорь Дорошев, – чтобы понять, где мы теряем время, которое может быть вложено в пациентов». На плечи Игоря Дорошева легла задача по увеличению интенсивности работы онкоцентра, и он создал систему, позволяющую практически всю диагностику вывести в амбулаторный режим, благодаря чему увеличилась пропускная способность стационара. А разработанный в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина модуль «Интерактивный оперблок» для планирования операций позволил увеличить пропускную способность операционного блока, достигая его стопроцентной загрузки. С новым, более интенсивным графиком работы хирургии была синхронизирована работа отделений переливания крови, анестезиологии и реанимации.
Масштабные изменения произошли и в НИИ ДОиГ, детском институте Каширки. Профессор Стилиди достроил и ввел в эксплуатацию новые корпуса детского института, открыл самый большой в России трансплантационный центр для детей с онкозаболеваниями. Команда детских онкологов во главе с приглашенной им в 2019 году Светланой Варфоломеевой внедрила в работу института новейшие международные протоколы и молекулярно-генетическое тестирование пациентов для разработки персональных режимов лечения. А еще здесь была внедрена многоуровневая информационная система (МИС) контроля качества оказания медицинской помощи, включающая трехэтапную систему идентификации пациентов, правильное зонирование рабочего пространства медицинского персонала и выведение на центральный монитор жизненно важных показателей всех пациентов, нуждающихся в постоянном контроле основных показателей жизнедеятельности. Еще в «детстве» – так здесь называют НИИ ДОиГ – открыли реанимацию для совместного дневного пребывания пациентов с родителями.
«У нас открытая реанимация – способствуем тому, чтобы родители максимально возможное время проводили с детьми, – рассказывает заведующий детским отделением реанимации и интенсивной терапии Василий Акимов. – Это благотворно влияет на эмоциональное состояние родителей, а оно передается детям».
Врачи Каширки придерживаются принципа «онкологического радикализма», но при этом все больше внимания уделяется заботе о качестве жизни людей, которым предстоит пройти тяжелое противоопухолевое лечение. Органосохраняющее лечение, технологии длительного обезболивания, реабилитация и нутритивная поддержка, щадящие диагностические и лечебные протоколы для беременных, консультации психологов – в этих направлениях инновации появляются постоянно.
Была реформирована работа среднего медицинского персонала. Заместитель главного врача клинических институтов НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина по работе со средним и младшим медицинским персоналом Лилия Косова высвободила время медицинских сестер, организовав в центре работу транспортной службы. Теперь пациентов на каталках из корпуса в корпус перевозят не медсестры, теряя время, которое они могли бы потратить на проведение процедур для больных, а плечистые сотрудники в синей форме. Вновь организованное по инициативе руководителя отдела лекарственного лечения НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Константина Лактионова отделение централизованного разведения лекарственных препаратов высвободило время и внимание врачей-химиотерапевтов, которые теперь направлены на пациентов. Плюс к этому централизованное разведение лекарств позволяет экономить до 30% объема закупленных препаратов и, соответственно, огромные суммы денег.
В результате всего комплекса реформ команды Ивана Стилиди поток пациентов в онкоцентре удалось увеличить на треть. В год здесь теперь проходят лечение 35 тысяч человек.
Системные решения
На директорство главного внештатного онколога Минздрава России Ивана Стилиди пришелся запуск национального проекта «Здравоохранение» и его самого масштабного федерального проекта – «Борьба с онкологическими заболеваниями». Заместитель директора онкоцентра по реализации федеральных проектов Тигран Геворкян и некоторые его коллеги постоянно в командировках: эксперты онкоцентра помогают запускать на местах новые Центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), настраивают работу региональных онкодиспансеров и референсных центров. Онкоцентр является и образовательным учреждением. «Ежегодно НМИЦ Блохина обучает порядка 1000 ординаторов и аспирантов. Многие из них уедут в регионы или в другие страны и, как показывает опыт, станут там лидерами отрасли», – говорит заместитель директора НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина по образовательной деятельности Александр Петровский.
Онкоцентр транслирует на всю страну и технологические решения. Разработчики в связке с врачами создают программы по использованию в медицине искусственного интеллекта (ИИ) и компьютерного зрения, рассказывает главный врач НИИ КиЭР Екатерина Кобякова. Естественно, ИИ не заменит интеллект врача, оговаривается она, но может серьезно помочь в диагностике. Например, маммография – золотой стандарт диагностики рака молочной железы (РМЖ). Учитывая, что сегодня в России скрининг на РМЖ рекомендован каждой женщине от 40 лет, рентгенологи сталкиваются с огромным потоком исследований, работают с перегрузками. ИИ может обрабатывать массу изображений и расставлять для врача-рентгенолога приоритет по их описанию. Уже созданы компьютерные программы, способные различать на ММГ малейшие признаки новообразований. «Разработчики смогли также обучить ИИ распознавать очаги на МРТ-снимках головного мозга. Создано несколько рабочих групп по различным направлениям, которые готовят базы данных по очаговым образованиям печени, надпочечников, почек. В проект включается группа специалистов по костно-мышечной системе», – перечисляет Екатерина Кобякова. Пилотные проекты по использованию ИИ в медицинской диагностике запущены уже в нескольких регионах.
В России рак лечат не в многопрофильных клиниках, как на Западе, а в онкологических диспансерах. Академик Иван Стилиди убежден, что в этом преимущество отечественной системы. «Многочисленные исследования подтверждают, что результаты лечения онкологических пациентов в специализированных учреждениях лучше, чем в многопрофильных клиниках», – говорит директор онкоцентра. По его словам, преимущества ведения пациентов в рамках специализированной службы стали особенно очевидны во время пандемии коронавируса. Онкоцентр не закрывался ни на день, перейдя на бригадный принцип работы, чтобы обезопасить врачей. При этом связь крупнейшего научно-клинического конгломерата с региональными онкологами только усилилась. Эксперты онкоцентра провели в 2020 году 6000 консультаций для пациентов из регионов – втрое больше, чем годом ранее.
Автор: Лев Борисов, фото: Макс Новиков
Материал опубликован в специальном выпуске «Новости GxP», 2021.