Система аптечного изготовления лекарств получила широкое распространение в мировой фарминдустрии. Второе рождение производственных аптек в США и Канаде началось около 40 лет назад стараниями фармацевтов, которые понимали, что нельзя достичь индивидуального подхода в лечении пациентов, используя только то, что предлагала фармпромышленность. Директор по инновациям компании «Мир аптечного производства» Роман Воротынский, провизор, лицензированный фармацевт в провинции Онтарио (Канада), рассказал GxP News о том, как в практике США и Канады регулируется деятельность производственных аптек, какие задачи национального здравоохранения они решают и чем применяемые к ним подходы отличаются от традиционного фармацевтического производства.
Регуляторная практика
Главная особенность регулирования аптечного изготовления в США и Канаде заключается в том, что в законодательстве этих стран четко разделены понятия промышленного производства лекарств и их изготовления в аптеках. Это отражено в целом ряде нормативных актов, яркой иллюстрацией является тот факт, что лекарственное средство, изготовленное в аптеке из зарегистрированной активной фармацевтической субстанции (АФС), не должно получать регистрацию FDA, являющуюся жестким обязательным требованием для препарата, произведенного на фармпредприятии. Кроме того, американские и канадские аптеки не получают производственную лицензию, а проходят процедуру аккредитации на уровне штата, провинции или территории как аптечное учреждение.
Если рассматривать очень упрощенно, то для классификации процесса именно как аптечного изготовления необходимо присутствие трех взаимосвязанных составляющих: конкретный пациент – врач – аптека.
Напомним, что документом, указывающим фармацевту, что изготовить, является рецепт, выписанный врачом. Не желание пациента и не инициатива фармацевта (за исключением безрецептурных препаратов), а правильно выписанный рецепт.
Ключевой документ, регулирующий аптечное изготовление лекарств в США, – Фармакопея США, а точнее три главы (795, 797 и 800), которые описывают основные правила деятельности аптек с производственными отделами на уровне всей страны, остальное регулируется законодательством отдельных штатов. В каждом штате функционирует колледж фармацевтов, который имеет право предъявлять локальные требования к организации аптечного изготовления препаратов.
В главе 795 Фармакопеи США изложены общие принципы экстемпорального изготовления лекарственных средств, например, речь идет о том, что персонал аптек с производственными отделами должен иметь соответствующую квалификацию, изготовленные лекарства – приемлемую концентрацию, качество и чистоту, соответствующую упаковку и маркировку, дисперсионная среда должна соответствовать своему назначению и т. д. Также в этом разделе приводятся рекомендации по выбору ингредиентов для аптечного изготовления – предпочтительно использование веществ классов чистоты, предусмотренных Фармакопеей США или Национальным формуляром. Глава 797 посвящена изготовлению стерильных форм и обеспечению их безопасности для пациентов, а в главе 800 идет речь об особенностях изготовления лекарственных препаратов с использованием опасных веществ.
В Канаде нет собственной фармакопеи, и традиционно канадские регуляторные органы и аптеки смотрели на то, как аптечное изготовление регулируется в США, до того момента, пока совсем недавно NAPRA (National Association of Pharmacy Regulatory Authorities), объединяющая колледжи фармацевтов всех провинций и территорий страны, выпустила свои рекомендации по данной теме.
Так же, как и в США, провинциальные и территориальные колледжи фармацевтов могут вносить дополнительные требования в регулирование этой сферы.
Востребованность и доступность
Аптечное изготовление в США и Канаде, как, впрочем, и в других странах, востребовано по целому ряду причин. Например, пациенту не подходит имеющаяся в промышленном производстве форма выпуска или дозировка лекарственного препарата, возможно, органолептические свойства препарата мешают принимать его так, как прописано врачом. Аптека может предложить альтернативную форму препарата, замаскировать неприятный вкус и т. д. В каких-то случаях целесообразно изготовить комбинированный препарат, который включает несколько АФС, чтобы улучшить приверженность к терапии и повысить качество лечения. Иногда причиной развития аллергической реакции при приеме того или иного лекарственного препарата являются вспомогательные вещества, в случае индивидуального изготовления можно избежать использования именно этих веществ. И что немаловажно, изготовление лекарств в аптеке позволяет начинать и не останавливать терапию в случае отзыва или отсутствия препарата на рынке по той или иной причине.
Особенно востребовано изготовление лекарств по индивидуальным прописям в педиатрии и гериатрии.
Несмотря на то что американские и канадские регуляторы уделяют значительное внимание развитию аптечного изготовления, существует важный нюанс, связанный с финансированием данной практики и, как следствие, с ее потенциальной доступностью. Государственные программы не покрывают или покрывают в ограниченном объеме для определенных групп населения аптечное изготовление лекарств по индивидуальным рецептам, поэтому у пациента есть выбор – платить из своего кармана, или эти расходы могут взять на себя частные страховые компании в том случае, если у пациента есть соответствующая страховка.
Аптечные форматы
Сетевые аптеки в США и Канаде практически не занимаются изготовлением лекарств. Во многом это обусловлено жесткими регуляторными правилами, по которым даже для того, чтобы (условно) смешать два крема, таким учреждениям нужно соответствовать определенным требованиям в рамках общей аккредитации как аптечного учреждения.
Поэтому чаще всего аптечным изготовлением препаратов занимаются специализированные аптеки, которые, как правило, делают акцент на определенной нозологии или категории пациентов. Безусловно, система аптечного изготовления может охватить очень широкий перечень лекарственных препаратов, но, как правило, производственный отдел становится экономически обоснованным для аптек в том случае, когда они сфокусированы на одной или нескольких нишах.
Все специализированные аптеки с производственными отделами можно разделить по уровню сложности изготовления, исходя из возможного сочетания следующих параметров изготовляемых лекарств: нестерильные, стерильные, опасные и неопасные. Соответственно, меньше требований предъявляется к изготовлению нестерильных неопасных лекарств, а самые высокие – к стерильным опасным (например, инъекционная форма цитостатиков).
| Подробнее перспективы развития аптечного изготовления лекарств в России эксперты обсудят на круглом столе 25 ноября 2022г. |
Контроль качества
В США и Канаде много внимания уделяется внедрению надлежащей аптечной практики (GPP) и формированию системы управления качеством. Например, в совместном руководстве FIP/ВОЗ по надлежащей аптечной практике прописано требование разработки минимальных национальных стандартов по приготовлению лекарств в аптеках. В соответствии с этим документом зоны аптечного изготовления должны быть подготовлены таким образом, чтобы обеспечить чистоту и безопасность лекарственных средств, фармацевты должны гарантировать, что лекарства в аптеках изготавливаются из сырья надлежащего качества и т. д.
На практике контроль качества аптечного изготовления за рубежом включает несколько аспектов. Все начинается с входного контроля по документам поставщика: необходимо убедиться, что в аптеку был поставлен именно заявленный препарат, закупленный у лицензированной и сертифицированной компании. Существуют четкие алгоритмы, как должны изготавливаться лекарства согласно правилам аптечной технологии изготовления лекарств. Сначала фармацевты и провизоры делают калькуляцию – сколько препарата необходимо для изготовления той или иной формы. Потом выбирается необходимое оборудование, посуда, приборы, инструменты и тара для отпуска. За этим следует технологический процесс: что с чем смешивается и в каких объемах и т. д. Далее – выходной контроль. Проверяется наличие этикетки на изготовленном препарате и соответствие ее оригинальному рецепту врача.
Важно отметить, что в системе аптечного изготовления нет полного химического анализа, как в фармпроизводстве: в нем просто нет необходимости. Конечно, здесь имеют место многие традиционные формы контроля, такие как органолептический, контроль веса и/или объема, контроль документов и т. д.
Кроме того, существует спектр простых правил, которые соблюдаются аптечными учреждениями. Например, во избежание кросс-контаминации (перепутывания) одновременное производство нескольких препаратов исключается.
Следует заметить, что процессы изготовления, документирования и контроля качества в аптеках США и Канады сходны с аналогичными процессами в российских аптеках, что неудивительно, так как изначально аптечное изготовление имело одни корни и основывалось на похожем опыте.
Изучение опыта
В России аптечное изготовление не получило широкого распространения, а вернее сказать, оно пришло в упадок, и этому, на мой взгляд, есть несколько причин. Во-первых, драйвером российского фармрынка с начала 90-х годов прошлого века и по сей день во многом была и остается Big Pharma, а крупные фармацевтические компании не заинтересованы в сохранении и развитии производственных аптек. Фактически аптечная общественность и чиновники оказались в заблуждении о том, что продукция производственных аптек будет востребована и что именно изготовление по индивидуальным рецептам и есть тот шаг к персонализированной медицине, о которой принято широко говорить сейчас.
Во-вторых, было посеяно утверждение, что производственные аптеки не могут быть рентабельными. Как показывает практика производственных аптек за рубежом, они являются самодостаточными и прибыльными предприятиями.
Сегодня существенным различием остается обеспечение безопасности персонала аптек, непосредственно участвующего в процессе изготовления лекарств. В США и Канаде этому вопросу уделяется большое внимание, и в этом можно и нужно устанавливать высокие стандарты в российских аптеках.
Значимым препятствием сейчас являются нормативные пробелы. В российском законодательстве четко не прописано, чем аптечное изготовление лекарств отличается от фармацевтического производства. Регуляторы в этом случае ссылаются на текущую надлежащую производственную практику (с-GMP), но она не может относиться к производственной аптеке. Безусловно, аптечные учреждения должны обеспечивать качество и безопасность изготовленных препаратов, но в соответствии с требованиями к аптечным учреждениям.
В этом контексте целесообразно использовать международный регуляторный опыт, где нормативные требования к производству лекарств на предприятии и в аптеке жестко разграничены. На мой взгляд, для развития этой системы бизнесу необходимо дать четкие правила игры. Нужно прежде всего разделить регуляторные требования к фармпроизводству и аптечному изготовлению, и сейчас наиболее подходящий момент для этого, ведь в контексте развития импортозамещения для рынка аптечного изготовления лекарств открываются новые перспективы.