Гепатит С – это инфекционное заболевание, одно из самых опасных заболеваний печени, переходящее в хроническую форму у 70% инфицированных. Несмотря на полную излечимость, по данным ВОЗ, в мире около 58 млн человек живут с хроническим гепатитом С, что приводит к ежегодной смерти около 400 тысяч человек. В России к 2023 году было известно о 626 795 пациентах с диагностированным гепатитом С, однако специалисты сообщают, что реальное количество пациентов около 3 млн. По данным аналитиков, в России только 26 330 пациентов получили лечение от гепатита C в 2022 году и 24 947 – к июлю 2023-го. Таким образом, охватить лечением удалось только около 4% пациентов. Почему так произошло и какое решение предлагают эксперты?
В середине 1970-х годов Харви Дж. Альтер, начальник отдела инфекционных заболеваний в отделении трансфузионной медицины Национального института здравоохранения США и его исследовательская группа продемонстрировали, что большинство случаев посттрансфузионного гепатита не были вызваны гепатитом А или В. Несмотря на это открытие, международные исследовательские усилия по идентификации вируса, первоначально названного гепатитом «ни А, ни В» (non-A, non-B hepatitis, или NANBH), в течение следующего десятилетия не увенчались успехом. В 1988 году Альтер подтвердил вирус, проверив его присутствие в группе образцов гепатита «ни А, ни В». Решающий шаг в обнаружении инфекционного агента таких гепатитов был сделан в 1989 году, когда в крови больных была обнаружена вирусная РНК, характерная для флавивирусов. Этот возбудитель гепатита назвали вирусом гепатита C, который окончательно был «открыт» лишь в 2005 году.
При лечении гепатита С используют пангенотипные противовирусные препараты прямого действия, как для терапии взрослых, так и подростков и детей до трех лет. Курс лечения в таком случае длится от 12 до 24 недель. Одна из наиболее распространенных и относительно недорогих схем лечения ВГС – это комбинация препаратов софосбувир американской Gilead Sciences и даклатасвир от Bristol-Myers Squibb. Однако стоимость терапии сильно варьируется в зависимости от страны. Так, в США стоимость 12-недельного курса может доходить до $94 500, в то время как в Индии менее $40.
В России средневзвешенная стоимость курса терапии гепатита С составила в среднем 300 000-400 000 рублей. Однако, как подсчитала экспертная группа «Здравресурс», в 2022 году общее число пациентов, получивших терапию противовирусными препаратами прямого действия, составило всего 26,3 тысячи человек. За шесть месяцев 2023 года уже закуплено примерно 25 тысяч курсов. В 2023 году при условии сохранения объема закупок, аналогичного первому полугодию, могут быть обеспечены лечением около 50 тысяч человек, но количество нововыявленных пациентов растет, и, по данным организации «Вместе против гепатита», гепатит С определяется в России ежегодно у 45 тысяч человек. Как отмечал в июне прошлого года главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава Владимир Чуланов, на учете в медорганизациях тогда стояли 624 тысячи пациентов. Он назвал это «большим пулом выявленных пациентов, который требует медицинской помощи». Тогда же специалист оценил и общее количество человек с хроническим гепатитом C в стране примерно в 2 млн.
Долгое время лечение от гепатита С было также труднодоступно, и пациенты в России могли получить помощь за счет региональных бюджетов, и в части субъектов программ по вирусным гепатитам не было. Но в сентябре вице-премьер РФ Татьяна Голикова дала поручение Минздраву, Минпромторгу, Роспотребнадзору, Росстандарту и ФОМС рассмотреть подготовленный в Аппарате Правительства Российской Федерации план мероприятий по борьбе с гепатитом С на территории России. В плане шла речь о развитии системы оказания медицинской помощи больным с гепатитом С и совершенствовании ее оплаты в рамках обязательного медицинского страхования.
В ноябре 2022 года правительство утвердило план мероприятий по борьбе с гепатитом С, и с начала 2023 года гепатит С вошел в базовую программу государственных гарантий. На данный момент лекарства для лечения гепатита С закупаются за счет средств федерального и регионального бюджетов, ОМС и других источников (например, в рамках 178-ФЗ о государственной социальной помощи). Но в рамках федеральной схемы приобретаются лекарства только для пациентов с ВГС, живущих с ВИЧ. Доля этого канала в 2021 году составила 24% против 13% годом ранее.
Также эксперты сообщали о разных подходах к приказу Минздрава № 70. «Но то, что этот приказ в некоторых регионах используют для того, чтобы сократить охват лечением, это недопустимо. Хочется получить от Минздрава внятное разъяснение по применению этого приказа, чтобы никто не применял его для создания критериев по целевой региональной программе, по территориальным программам госгарантий в рамках региональной программы госгарантий», – сказал Никита Коваленко, председатель правления МОО «Вместе против гепатита». «Приказ 70-й абсолютно не регламентирует те контингенты, которые лечатся за счет регионального бюджета. Поэтому регионам необходимо сегодня разумно распланировать свои подходы и в рамках обязательного медицинского страхования приоритетно лечить пациентов с тяжелым фиброзом и циррозом печени, а пациентов на ранних стадиях также не оставлять без внимания и лечить их за счет средств регионального бюджета. Мне кажется, что возможность закрепления в программе государственных гарантий объема финансирования на следующие годы позволит регионам действительно сохранить тот необходимый финансовый ресурс для охвата большого количества пациентов и также расходовать свои средства региональные на лечение пациентов с ранними стадиями заболевания», – дополнил Владимир Чуланов.
Финансирование лечения взрослых пациентов – одна из больших проблем в системе оказания медпомощи. «Одна из проблем – это финансирование. У нас поставлены огромные задачи, и нам нужно серьезно расширять охват лечения, но где найти на все на это деньги, пока, в общем-то, непонятно. Хотелось бы, чтобы именно в Государственной думе был решен этот вопрос», – добавил Никита Коваленко.
Что касается лечения детей, то перечень нозологий фонда «Круг добра» в марте 2023 года пополнился хроническим гепатитом С, несмотря на то что это заболевание не относится к категории орфанных. «Современную лекарственную терапию для лечения детей с хроническим гепатитом С можно получить за счет средств фонда „Круг добра”. А с этого года родители или законные представители ребенка с хроническим гепатитом С могут подать заявление на обеспечение лекарствами и на портале „Госуслуги”», – приводит пресс-служба комментарий помощника министра здравоохранения РФ Алексея Кузнецова. В конце июля 2023 года фонд сообщил, что получил свыше 1500 заявок на обеспечение лекарствами детей с хроническим гепатитом С. Но, по словам главного внештатного педиатра Московской области Одинаевой Нисо, в России более 4000 детей с гепатитом С. «Данные статистики говорят, что более 4000 детей состоят на учете, но многие дети не знают, что они инфицированы, потому что именно в детском возрасте наибольшие трудности с диагностикой этого заболевания. Даже если посмотреть по „Кругу добра”, мы видим, что заявок, которые были направлены в фонд, в несколько раз меньше, чем оценочное количество пациентов, – сказала она. – На самом деле это очень важная история, потому что есть возможность получать это лечение, но оно достаточно дорогостоящее, не все регионы в силу их финансового содержания бюджета могли бы потянуть его. Это значит, что освободившаяся часть бюджетов регионов пойдет на другие благие цели», – добавила она.
Нисо Одинаева также подчеркнула необходимость внесения диагностического тарифа для повышения выявляемости заболевания. «Конечно, ребенок может перейти в поликлинику и обследоваться бесплатно, но я за то, чтобы все-таки был диагностический тариф на обследование гепатита С. Коль у нас есть такая возможность лечить детей в рамках „Круга добра”, то и тариф такой должен быть, потому что отношение к обследованию в регионах всегда разное», – отметила она. Аналогичного мнения при лечении взрослых пациентов придерживается Никита Коваленко: «Это должен быть амбулаторный тариф, чтобы пациенту, который имеет возможность все-таки пройти скрининг в поликлинике по месту жительства, не нужно было ехать в региональный центр гепатита, который может находиться достаточно далеко, чтобы опровергнуть диагноз».
Изначально предполагалось, что данные о пациентах с гепатитом С будут погружены в вертикально интегрированную медицинскую информационную систему «Инфекционные заболевания», однако в июне Минздрав сообщил, что разработал правила ведения федерального регистра пациентов с вирусными гепатитами, и в итоге информацию о пациентах было решено хранить в специальном федеральном регистре. У него несколько функций: обеспечение «преемственности в оказании медпомощи» пациентов, формирование статистики и оценка эффективности лечения.
ВОЗ стремится ликвидировать вирусный гепатит, как угрозу общественному здравоохранению, уже к 2030 году. 75-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла к сведению новый комплекс глобальных стратегий по вирусному гепатиту на период 2022-2030 годов, на основе которых государства-члены разработали национальные программы по ликвидации гепатита.
«Очень важно направить усилия на борьбу с этими заболеваниями, потому что нам к 2030 году необходимо достичь средней продолжительности жизни в 78 лет. Борьба с теми причинами, которые значимо влияют на смертность, очень важна, а гепатит С – это одна из этих причин», – отметил Владимир Чуланов.
В России работа в этом направлении уже ведется. Экспертная группа «Здравресурс» отметила, что благодаря расширению критериев для получения лечения гепатита С в рамках ОМС охват лечением в 2023 году увеличился. Никита Коваленко считает, что распоряжение правительства, которым утвержден план борьбы с гепатитами до 2030 года в России, учитывает те проблемы, о которых пациентские и врачебные сообщества говорили многие годы. «Они перешли уже из разряда проблем в разряд задач. То есть есть планы по решению этих проблем, и это, несомненно, очень приятно», – дополнил он.