Фармацевтов нужно обязать проводить консультации, а пациентов – требовать у врачей рецепты. Это может помочь разгрузить первичное звено здравоохранения и повысить приверженность населения к ответственному самолечению. Помимо этого, медработники должны наработать навык правильного оформления рецептурных бланков. Сейчас больше половины граждан лечатся дома, не обращаюсь к врачу. Это уже привело к эпидемии антибиотикорезистентности. Как взять под контроль отпуск рецептурных препаратов в России – в интервью GxP News исполнительного директора Национальной фармацевтической палаты Елены Неволиной.
Сам себе доктор
Елена Викторовна, давайте начнем с наиболее обсуждаемой сейчас темы: с сентября ужесточили систему контроля за выбытием рецептурных препаратов. Теперь данные о рецепте (дату выдачи, серию, номер) фармацевт должен будет заносить в систему МДЛП. Чем, на ваш взгляд, обусловлена необходимость этой меры?
Как следует из изменений, которые закрепили в Постановлении Правительства РФ № 1556, эта мера задумывалась для того, чтобы взять под контроль отпуск рецептурных препаратов. Позднее, однако, появилось разъяснение, что вносить информацию в систему МДЛП нужно будет только о тех препаратах, которые подлежат предметно-количественному учету или отпускаются по льготе. Тем не менее для трех пилотных регионов, в которых осуществляется дистанционная торговля рецептурными лекарствами, при онлайн-продаже нужно будет вносить в систему данные обо всех препаратах, даже «обычных», то есть таких, которые отпускаются по рецепту на бланке № 107-1/у. Вероятно, эти регионы станут площадкой для «обкатки» меры.
Почему аптеки сообщали, что это создаст проблемы как для них, так и для пациентов? Некоторые даже предупреждали о лекарственном коллапсе.
Думаю, что в какой-то степени такая реакция была обусловлена тем, как данные изменения преподносились в СМИ. Так как в подавляющем большинстве заголовков фигурировало вовсе не «изменение порядка внесения данных в систему МДЛП», а «изменение порядка отпуска рецептурных препаратов». Причем важно отметить, что этот порядок никаким образом не меняется: уже сейчас отпуск рецептурных препаратов без рецепта является нарушением. С технической точки зрения новая норма потребует незначительной доработки программного продукта кассовых аппаратов. По факту сотрудникам пришлось бы в большинстве случаев заносить в систему только дату рецепта, потому что у бланка № 107-1/у нет серии и номера. Однако резонанс был такой, что дошло даже до депутатских запросов в Минздрав.
Негативные последствия обсуждались в первую очередь именно в связи с распространенностью нарушений установленного порядка отпуска рецептурных препаратов, выписываемых на бланке № 107-1/у. Так как аптечная организация не обязана хранить данные бланки, такие препараты можно свободно купить без рецепта. Однако пользуются этим не только нерадивые пациенты, которые не хотят посещать поликлинику. Медицинские работники также в курсе ситуации, и многие пациенты приходят в аптеку с назначениями на «бумажке с печатью». Фармработник понимает, что пациент действительно был у врача, ему поставили диагноз, назначили лечение, но выписали рецепт неправильно или вообще дали устные рекомендации.
Поэтому, хотя, согласно результатам опросов, врачи негативно относятся к самолечению, когда вопрос о том, что рецепты будут нужны на все рецептурные препараты, поставили ребром, врачи первыми и стали говорить о перегрузке первичного звена оказания медпомощи и лекарственном коллапсе.
Почему у нас сложилась такая ситуация?
До 1992 года получить препарат без рецепта было невозможно, отчасти это объяснялось государственной монополией на оборот лекарств, были перечни доступных препаратов, с которыми врачи были хорошо знакомы. Когда монополия государства на лекарства начала распадаться, на рынок хлынуло большое количество новых препаратов. Понятно, что поначалу никто не вел их реестр. Врачи лишились возможности посмотреть в базе, является ли препарат рецептурным. Более того, порой медработники даже не знали ассортимента, представленного в аптеке. Рыночный переход был болезненным для медицинского сообщества, для врачей ушла прослеживаемость закупаемых лекарств.
Сейчас, конечно, есть Государственный реестр лекарственных средств, но навык выписки рецептов, похоже, был безвозвратно утрачен. Врачи поняли, что раз в аптеке продадут и без рецепта, то выписывать его необязательно. Такая практика сложилась, к слову, не только в нашей стране. К примеру, в Италии, если пациент придет покупать препарат за полную стоимость, а не по льготе, рецепт тоже не спросят. Там пациента мотивируют обращаться к врачу тем, что субсидируют стоимость лекарства при наличии рецепта. В случае Российской Федерации тоже стоило бы задуматься о том, как мотивировать граждан ответственнее относиться к собственному здоровью.
Помимо этого, к сожалению, настолько легко купить рецептурный препарат без рецепта возможно благодаря тому, что аптеке это выгодно. Как и все коммерческие организации, аптеки зависят от маржи. Когда мы встречались с президентом Международной фармацевтической федерации Домиником Джорданом, он поднимал вопрос, что нужно на глобальном уровне избавляться от этой зависимости, чтобы аптеки были социальным бизнесом, к примеру, с государственным возмещением. Тогда у пациентов появится материальная заинтересованность пойти и получить рецепт, предъявив который лекарства можно будет купить дешевле, а аптеки не будут напрямую зависеть от денег пациентов.
Может ли регулятор снова вернуться к первоначальному варианту? Если да, то когда это возможно?
Текущее исключение рецептов на бланке № 107-1/у из требования о необходимости вносить данные в систему МДЛП установлено не в самом постановлении № 1556, а в так называемых паспортах процессов, которые утверждаются Минздравом. Так что для корректировки этой нормы не потребуется вносить изменения в постановление правительства, поэтому возврат к первоначальному варианту может быть совершен достаточно оперативно. Однако, надеюсь, что это не произойдет до тех пор, пока не будет устранен пробел в образовании врачей и навык выписки рецептов снова не будет наработан.
Глобальные последствия
Согласно данным исследования НИУ ВШЭ, у нас в стране 60% людей лечатся самостоятельно, не обращаясь к врачу. С какими последствиями такого самолечения мы уже столкнулись? Каких стоит ожидать в будущем?
Одним из наиболее актуальных последствий в глобальном плане можно назвать скрытую эпидемию антибиотикорезистентности, которую активно начали обсуждать во время эпидемии ковида. В целом, скорее всего, на жизнь конкретного потребителя это пока оказывает не очень заметное влияние. Но нужно понимать, что на индивидуальном уровне последствиями неправильного самолечения может быть все что угодно: от ухудшения здоровья, перехода болезни в хроническую стадию, развития сопутствующих заболеваний и вплоть до инвалидизации и смерти.
Чем ответственное самолечение отличается от той практики, которая сложилась в России сейчас?
В первую очередь пониманием безопасных границ самолечения. К примеру, простудный кашель вполне можно лечить самостоятельно. Противокашлевые препараты безрецептурного отпуска улучшат качество жизни пациента. Но пациент должен понимать, что простудный кашель не может длиться больше 10 недель. Если симптомы не проходят в течение длительного срока, нужно обращаться к врачу, потому что это уже, возможно, не простуда. То же самое применимо к головной боли и другим подобным недомоганиям. В целом, если любое заболевание не лечится в течение 7-10 дней, нужно обращаться к врачу.
Какие меры нужно принять, что повысить грамотность людей в сфере самолечения?
Даже если человек не идет на консультацию к врачу, за лекарством он должен будет пойти в аптеку. Так что, по моему мнению, начать стоит с функций фармацевтических работников. Качественная фармацевтическая консультация: опрос пациента о симптомах, выявление тревожных симптомов, говорящих о возможном ухудшении состояния, – это то, что может сделать фармацевт в помощь врачу. Он же должен в случае выявления тревожных симптомов посоветовать человеку обратиться в медучреждение или хотя бы проконсультироваться у врача онлайн.
Тема фармацевтического консультирования все чаще обсуждается в профессиональных кругах, но на сегодняшний день по-прежнему отсутствует общепринятое понимание того, что именно подразумевается под этим термином. Так что логичным первым шагом будет закрепление определения «фармацевтического консультирования» в нормативных правовых актах.
Кроме того, надо работать над повышением информированности и осведомленности пациентов. В этом ключе мы снова возвращаемся к правилам выписывания рецептов. Пациенты должны научиться требовать рецепты у врача, а те корректно их выписывать.
Несмотря на заявления министерств и ведомств об отсутствии дефицита лекарств, мы то и дело читаем о препаратах, которые пропали из аптек. Это обычно объясняется проблемами с логистикой. А в чем, на ваш взгляд, причина? Нередко сообщают также об отсутствии определенных дозировок лекарств, к примеру, таких, которые могут применяться в терапии детей.
Вопрос об отсутствии дефицита на самом деле достаточно сложный. Начнем с того, как в принципе понимать дефицит. Если мы говорим о том, что с рынка пропала определенная лекарственная форма из-за нерентабельности ее производства, это вовсе не значит, что действительно есть дефектура по конкретному МНН. Кроме того, данные в системе МДЛП могут отставать или, наоборот, опережать реальность – например, дистрибьютор отгрузил препарат, в системе МДЛП появилась информация о нем, а на деле лекарство до аптеки еще не доехало. При этом регулятор будет ориентироваться именно на данные системы мониторинга.
Наконец, сейчас участились случаи, когда с рынка пропадает конкретный бренд, и люди говорят о дефиците лекарств. В то же время на самом деле у этого препарата может быть много аналогов с тем же МНН, но о них либо не знают, либо просто не доверяют препаратам в «другой упаковке». Безусловно, лучше, когда у потребителя есть возможность пользоваться тем лекарством, к которому он привык, но в такой ситуации говорить о масштабном дефиците все же, наверное, тоже не совсем корректно.
