Решение Минздрава РФ ограничить оборот препаратов для медикаментозного аборта с МНН мифепристон и мизопростол, спровоцировавшее дискуссию о доступности услуг по прерыванию беременности, подсветило проблему легкомысленного отношения женщин к своему репродуктивному здоровью. Свобода выбора неприкосновенна, и ее необходимо сохранить, но беспрепятственный доступ к серьезным препаратам не должен вводить в заблуждение и провоцировать беспечность, считают опрошенные GxP News врачи.
Согласно опросу, проведенному в сообществе «Справочник врача» непосредственно после того, как информация о законопроекте распространилась в СМИ, 59% медиков считают регуляторную инициативу избыточной. Кроме того, примерно 80% респондентов уверены, что решение об аборте или приеме средств посткоитальной контрацепции должна принимать или женщина, или пара совместно.
Тем не менее продажа абортивных средств и так была ограничена. Так, для применения препаратов для медикаментозного аборта в клинике необходима отдельная лицензия. В случае ее отсутствия клиника не сможет закупить и применить такой препарат, даже когда, например, процедура необходима по медицинским показаниям (неразвивающаяся беременность и другое). Провести такую процедуру может, согласно приказу Минздрава РФ № 1130н от 20 октября 2020 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология”», только врач – акушер-гинеколог, причем амбулаторное наблюдение пациентки после приема лекарств должно продолжаться в течение нескольких дней. Это значит, что подобные препараты не могут и не должны находиться в свободной продаже.
Такие меры предосторожности обусловлены возможными осложнениями медикаментозного прерывания беременности, которые могут быть не менее опасными, чем при хирургическом аборте. Однако в том числе «благодаря» устоявшемуся мнению о том, что медикаментозный аборт – безопасная альтернатива вакуум-аспирации, риск тяжелых последствий обществом недооценен, что приводит к неправомерной продаже таких препаратов в аптеках. Некоторые женщины – в том числе по незнанию – в открытую задают вопрос о самостоятельном приеме таких средств врачу.
«Мне очень часто в личные сообщения прилетает вопрос: подскажите, какие таблетки выпить, чтобы прервать беременность. Врачи по мере сил пытаются объяснять, почему это суицидальная модель поведения. Во время аборта кровотечение может быть настолько сильным, что женщина без медицинской помощи погибает от потери крови. Для медикаментозного аборта обязательны предварительное обследование и контроль во время вмешательства. Если женщина знает о своей беременности только то, что на тесте две полоски, самостоятельный прием препаратов может ее убить», – рассказала GxP News главный гинеколог федеральной сети многопрофильных медицинских центров «Клиника Фомина» Оксана Богдашевская.
Кроме того, она заметила, что частота серьезных осложнений у обоих методов – медикаментозного и хирургического – примерно одинакова: «Частота постабортного воспаления матки, как правило, сопоставима у обоих методов прерывания. Но смертельно опасные септические осложнения чаще встречаются именно при медикаментозных прерываниях. Частота угрожающих жизни кровотечений тоже соизмерима, но если при хирургическом аборте причиной может быть травма шейки или матки, то при медикаментозном – кровотечения атонического характера или кровотечения, связанные с остатками плодного яйца и хориона в полости матки».
Задержка остатков плодного яйца в полости матки, то есть неэффективный медикаментозный аборт, – достаточно серьезное осложнение, которое встречается в 2-8% случаев и которое может стать причиной длительного и/или обильного маточного кровотечения. Для своевременного обнаружения проблемы, после чего обычно проводится уже хирургический аборт, требуется диагностика под контролем врача. «Также бывают воспалительные осложнения, как ранние, так и поздние. Может развиться анемия. Любой аборт не оздоравливает женщину», – добавила Богдашевская.
Этих факторов, считает врач, достаточно для того, чтобы ужесточить оборот абортивных препаратов: «Затруднить работу „черных аптекарей”, которые в течение дня привезут таблетки для аборта по адресу, следовало давным-давно. Надеюсь, что внимание Минздрава будет приковано не к заполнению десятка журналов для учета, а на деятельность вот таких вот „помогаторов”».
Главное – вовремя успеть
Одной из главных причин, провоцирующих осложнения при медикаментозном аборте, является превышение допустимого для проведения манипуляции срока беременности. Считается, что оптимальный период для такого аборта в амбулаторных условиях – шесть недель, но в некоторых случаях процедура доступна и на более позднем сроке – например, при социальных показаниях или в качестве подготовки к хирургическому аборту по медпоказаниям.
«Сколько бы ни говорилось о безопасности медикаментозного аборта относительно хирургического, любое прерывание беременности несет риск для здоровья женщины (от тяжелого гормонального стресса до жизнеугрожающего кровотечения). Если медикаментозный аборт проведен грамотным специалистом в условиях хорошо оснащенной клиники, если соблюдены все рекомендации, в том числе наблюдение после вмешательства, то риск осложнений минимален. Все зависит от срока, квалификации врача, наличия оборудования в медучреждении. Мне, например, приходилось отказывать пациенткам в медикаментозном аборте из-за превысившего допустимый порог срока. Совсем пресекать возможность прервать беременность таким образом нельзя, но в свободной продаже препаратов именно для прерывания беременности быть не должно», – заявила директор клиники «АРТ-ЭКО» репродуктолог Елена Калинина.
Тем не менее, по мнению директора сети медцентров «ДНК Клиника» Ольги Берестовой, в связи с инициативой Минздрава об ограничении оборота мифепристона и мизопростола могут возникнуть сложности с доступностью таких услуг, что, в свою очередь, спровоцирует увеличение срока, с которым пациентки обращаются за помощью к врачу.
«Я за то, чтобы сохранить легкий вход – впрыгивание, я бы так сказала, в люфт времени по медикаментозному аборту. Не надо затягивать. Зачем людей доводить до хирургии или даже до криминала? А его, я думаю, будет больше. Например, врачи могут жалеть пациенток и подделывать сроки беременности, чтобы дать возможность подать заявку на медикаментозный аборт. А если он будет неэффективным, придется идти на хирургический аборт. А это, соответственно, риск более тяжелых последствий с точки зрения бесплодия, невынашивания беременности и так далее. Или будут придумывать дополнительные показания, чтобы был повод для хирургического вмешательства на позднем сроке», – пояснила Берестова.
Она предложила смоделировать ситуацию: у женщины есть период в шесть недель, чтобы сделать медикаментозный аборт. Но пока она заметит менструальную задержку, наступит уже половина этого срока – две-три недели. «Что можно за это время успеть сделать? Ты только осознаешь, что беременна, сдашь ХГЧ, сделаешь УЗИ, после нужно резко принять решение пойти к врачу, и врач должен назначить консультацию психолога, – а часики-то тикают. Потом наступают пять с половиной или шесть недель, и тебе говорят – нет, теперь только хирургический аборт. И варианта два: либо она идет на хирургический аборт, после которого есть риск стать бесплодной, либо сохраняет нежелательную беременность. Если речь идет о подростковой беременности, то сначала надо собраться с силами сообщить о задержке своим родителям, а это уже минимум две недели беременности, после чего надо с мамой сходить в больницу (без родителей или опекуна не примут), а на это опять же надо выбрать время. Наступает семь-восемь недель – и все. По сути, создается более тяжелый вход к медикаментозному аборту. Мы как бы за людей решаем их жизнь», – сетует Берестова.
Сейчас (до принятия законопроекта) нет такого контроля над маршрутом пациента, отмечает она. Да, и раньше была консультация психолога, на которую должны дать согласие родители в случае подростковой беременности, но пока это воспринимается скорее формально, нежели обязательно. «А теперь на этом прям фокус внимания заострили. Я думаю, что многие просто не будут успевать принять правильное решение – не с точки зрения государства, а с точки зрения себя внутри государства», – заключила Ольга Берестова.
Будущее таблеток «завтрашнего утра»
Таблетки «завтрашнего утра» – это препараты экстренной контрацепции, которые применяются в течение 48 часов после незащищенного полового акта в случае, если беременность нежелательна. Согласно последнему законопроекту, оборот таких препаратов тоже может быть ужесточен, наравне с таблетками для медикаментозного аборта. Дело в том, что в документе не уточняется доза действующего вещества мифепристона и мизопростола, используемых как для медикаментозного аборта, так и для средств посткоитальной контрацепции. Но специалисты, опрошенные GxP News, уверены, что ограничение не коснется последних.
«Если не опираться на надерганные журналистами цитаты, станет ясно, что министр знает о существовании препаратов, содержащих мифепристон в дозировке для экстренной контрацепции. Более того, подчеркивает, что на эти препараты действие новых правил распространяться не будет. В соответствии с действующими порядками гормональные препараты, в том числе средства экстренной контрацепции, в РФ должны продаваться только по рецепту», – подчеркнула Оксана Богдашевская из «Клиники Фомина».
Она пояснила, что оборот таких средств в разных странах регулируется по-разному: например, на Мальте такие таблетки не продаются вообще. В Европе рецепт обязательно потребуют в Венгрии, Германии, Греции, Италии, Лихтенштейне, Польше и Хорватии. В целом врачебные ассоциации приветствуют безрецептурный статус таких средств. В США и 23 европейских странах они свободно продаются в аптеках.
В России, отметила врач, до последнего времени таблетки экстренной контрацепции продавались без рецепта «просто ввиду беспечности». «Врачебное сообщество серьезно обсуждает (и это рекомендовано последними гайдами) необходимость рассказывать молодым женщинам о возможностях экстренной контрацепции на приеме и давать рецепт „на всякий случай”», – говорит эксперт.
Тем не менее, считает она, пока в России в доступе есть «таблетки завтрашнего утра» с другим действующим веществом – левоноргестрелом, который не включен в список подлежащих особому контролю согласно законопроекту Минздрава, спекуляции на ограничении доступа к контрацепции ничтожны. Того же мнения придерживается гендиректор московской клиники вспомогательных репродуктивных технологий Remedi Елена Младова.
«Будем надеяться, что экспертное сообщество, которое оценивает такие законопроекты, выступит с инициативой разграничить препараты собственно для медикаментозного прерывания беременности и препараты (и дозировки) для посткоитальной контрацепции», – сообщила Младова. Препараты для посткоитальной контрацепции должны остаться в доступе, уверена врач.
Для экстренной гормональной контрацепции, по ее словам, чаще всего используют два препарата: либо левоноргестрел 0,75 мг (торговое название «Постинор», «Эскапел», не попали в будущий список ПКУ), либо мифепристон 10 мг (торговое название «Женале», попал в список ПКУ). «Левоноргестрел – это синтетический аналог прогестерона. При приеме в большой дозе он подавляет овуляцию и оказывает антиэстрогенное действие на слизистую матки, тем самым создавая неблагоприятные условия для имплантации плодного яйца. Мифепристон – это „антигормон” (антипрогестерон, антигестаген). Он блокирует рецепторы к прогестерону в слизистой матки, тем самым не давая плодному яйцу закрепиться в эндометрии», – поясняет Младова.
В качестве средства экстренной контрацепции обычно используют 10 мг мифепристона. Препараты с тем же действующим веществом используют и для медикаментозного прерывания уже наступившей беременности. Но дозировки в этом случае уже выше – 200-600 мг. Плюс к мифепристону в схему медикаментозного аборта включен еще один препарат – мизопростол. «Это простагландин. Мифепристон блокирует рецепторы к прогестерону, и плодное яйцо прекращает свое закрепление в полости матки. Мизопростол вызывает сокращения матки и ускоряет изгнание плодного яйца из матки», – говорит Елена Младова. Такую же схему используют врачи для прерывания беременности в случае, если произошла остановка в развитии беременности в ранние сроки, – как альтернативу хирургическому удалению плодного яйца из полости матки.
Решение о том, какие препараты должны остаться в свободной продаже, а какие подвергнуться жесткому контролю, должны принимать специалисты совместно с представителями власти. Полный запрет, запрет на проведение услуги по медикаментозному прерыванию беременности в частных клиниках или излишний государственный контроль в данной сфере неприменимы, считают врачи.