Победит ли фармакология бессонницу?

Бессонница – одна из самых распространенных проблем, серьезно снижающих качество жизни человека. Она затрагивает значительную часть населения во всем мире, но использование разнородных оценочных методологий в странах не позволяет вывести общий процент. Исследования, проведенные во всем мире, показывают, что бессонница поражает от 30 до 60% населения.

Первоначально бессонницу считали симптомом различных заболеваний. В 2014 году третье издание Международной классификации нарушений сна (ICSD-3) пересмотрело способ определения бессонницы. Согласно данной классификации бессонница определяется как самостоятельное расстройство, независимо от причины или сопутствующих заболеваний. Именно поэтому выделены диагностические критерии бессонницы:

• трудности с засыпанием (бессонница с началом сна);
• трудности с поддержанием сна (бессонница поддержания сна), ранние утренние пробуждения в сочетании с невозможностью снова заснуть (терминальная бессонница) и комбинированная бессонница (более одной из этих категорий).

Отдельно выделяется бессонница с объективной короткой продолжительностью сна, менее шести часов.

Чем опасна бессонница?

Кроме того, что это состояние негативно влияет на физическую и социальную работоспособность человека, оно приводит к снижение качества жизни и провоцирует когнитивные нарушения. У людей с хронической бессонницей существует повышенный риск депрессии, тревоги, злоупотребления психоактивными веществами, самоубийства, дорожно-транспортных происшествий.

Бессонница является значительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, в частности развития артериальной гипертензии, инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. Помимо самой бессонницы, есть данные, свидетельствующие о том, что короткая продолжительность сна является фактором риска развития ожирения и сахарного диабета второго типа.

Хотя для лечения состояния доступны как нефармакологические, так и фармакологические вмешательства, лекарства назначаются чаще из-за большей доступности. Это приводит к тому, что, например, в Канаде в 2021 году прямые, косвенные и общие затраты на лечение бессонницы составили $1,9 млрд. В США взрослые пациенты (от 18 до 64 лет), у которых диагностировали или лечили бессонницу, понесли в среднем $4755 медицинских расходов, а субъекты в возрасте 65 лет – $5790.

Терапия первой линии

Психотерапевтические методы применяются в случаях хронической бессонницы, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда необходимо корректировать эмоционально-поведенческие аспекты; при этом лекарственным препаратам отводится вспомогательная роль.

Если причина бессонницы не установлена, вместо или в дополнение к медикаментам могут использоваться: обсуждение с пациентом различных аспектов гигиены сна, ведение пациентом «дневника сна» (который позволяет выявить поведенческие стереотипы, отрицательно сказывающиеся на качестве сна), различные методы релаксации, когнитивная терапия, терапия ограничением сна и другие.

В западной медицине когнитивно-поведенческая терапия бессонницы рекомендуется в качестве терапии первой линии. Она состоит из пяти компонентов:

1) гигиена сна: установление регулярного режима сна, включая одно и то же время подъема и отхода ко сну каждый день. Создание благоприятных условий для сна, таких как темная, тихая и прохладная спальня. Избегание стимуляторов, т. е. ограничение употребления кофеина и алкоголя, а также избегание тяжелой еды перед сном;

2) ограничение сна: этот метод снижает время, проводимое в постели, чтобы улучшить качество сна. Постепенно увеличивается время сна по мере улучшения его качества;

3) контроль стимулов: цель состоит в том, чтобы ассоциировать кровать и спальню исключительно со сном. Пациентам рекомендуют ложиться спать, только когда они чувствуют сонливость, и избегать использования кровати для других видов деятельности, таких как просмотр телевизора;

4) стратегии релаксации: система напряжения и расслабления различных групп мышц. Такие практики, как медитация и осознанность, помогают снизить стресс и улучшить качество сна;

5) когнитивная терапия помогает изменить ментальное состояние и поведение, которые провоцируют бессонницу. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) включает в себя обучение методам релаксации и изменение привычек. КПТ считается главной рекомендацией по лечению бессонницы: она показывает хорошие результаты, а противопоказаний и побочных эффектов мало, в то же время, несмотря на проводимую терапию, до 40% пациентов остаются с теми или иными симптомами бессонницы.

Фармакотерапия нарушений сна

Если КПТ бессонницы оказывается недостаточно эффективна или недоступна, врачи назначают лекарственные препараты. В то же время фармакотерапия нарушений сна, несмотря на огромное количество снотворных препаратов, остается сложной проблемой. Широко применяемые в медицинской практике снотворные средства как по механизмам своего действия, так и по конечному результату (влиянию на сон) не всегда способствуют развитию естественного или, по крайней мере, близкого к физиологическому сна.

В руководящих принципах фармакологического лечения бессонницы отмечается, что не было достаточных доказательств для определения эффективности или соотношения пользы и риска многих препаратов, и поэтому руководящие принципы не дают конкретных рекомендаций для какого-либо одного лекарства.

На рынке уже довольно давно представлены пять групп препаратов^[1]:

1. Агонисты рецепторов мелатонина

• Ramelteon – препарат помогает отрегулировать циркадный ритм и улучшить засыпание. Последние исследования подтверждают его безопасность и эффективность для долгосрочного использования.

Мелатонин является гормоном и, как правило, секретируется в темный период суток шишковидной железой. Он играет важную роль в поддержании цикла сна и бодрствования, а нарушение сроков высвобождения мелатонина или уменьшение образования мелатонина может привести к бессоннице. Выработка мелатонина также сокращается с возрастом и может быть частично ответственна за проблемы со сном, с которыми сталкиваются пожилые люди.

 2. Ингибиторы орексина

• Suvorexant (Belsomra) и Lemborexant (Dayvigo) блокируют активность орексина – нейропептида, который регулирует бодрствование. Недавние исследования показали их эффективность в улучшении как засыпания, так и в поддержании сна, с минимальными побочными эффектами.

3. Бензодиазепины и небензодиазепиновые седативно-снотворные препараты

• «Золпидем» (Ambien), «Залеплон» (Sonata), «Эзопиклон» (Lunesta) усиливают эффект гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), нейротрансмиттера, который замедляет активность мозга. Они применяются для кратковременного лечения. Исследования подчеркивают необходимость осторожного использования из-за риска зависимости и побочных эффектов.

Длительное применение бензодиазепина увеличивает риск злоупотребления, толерантности, зависимости и связанных с ними медицинских осложнений, таких как падения, переломы и нарушение внимания, психомоторной и когнитивной функций, особенно у пожилых людей.

 4. Антидепрессанты

• «Тразодон» и «Доксепин» используются в низких дозах для лечения бессонницы. Некоторые антидепрессанты, первоначально использовавшиеся для терапии большой депрессии, в настоящее время используются для лечения бессонницы. Эта категория препаратов также вызывает улучшение сна, воздействуя на определенные нейромедиаторные системы. Последние исследования показали их эффективность в улучшении качества сна, особенно у пациентов с сопутствующей депрессией.

5. Антигистамины

• «Дифенгидрамин» и «Доксиламин» также используются для лечения бессонницы. Недавние исследования подчеркивают их ограниченную эффективность и потенциальные побочные эффекты при длительном использовании.

Препараты, которые только выходят на рынок^[2]:

• Препарат Quviviq (Daridorexant) от Idorsia (дочка JJ)

Этот препарат – антагонист орексина, который используется для лечения бессонницы. Daridorexant был одобрен для медицинского применения в США в январе 2022 года и стал доступен в мае 2022-го. Он также одобрен в Европейском союзе в апреле 2022 года и является первым доступным антагонистом рецептора орексина. Лекарство входит в список контролируемых веществ Списка IV в Соединенных Штатах.

Производитель препарата Idorsia – относительно новый игрок на рынке, дочерняя компания фармацевтического гиганта Johnson & Johnson, выкупившего компанию Actelion, а лекарство от бессонницы Quviviq (Daridorexant) является ее первым препаратом. Он планирует составить конкуренцию Belsomra от Merck и Dayvigo от Eisai, а лицом рекламной кампании препарата стала Дженнифер Энистон.

• «Селторексант»

Препарат J&J облегчает симптомы депрессии и бессонницы на поздней стадии исследования.

Недавнее исследование показало, что новый антидепрессант «Селторексант» может быть эффективным средством для пациентов с сопутствующим депрессивным расстройством (ДР) и нарушением сна.

«Этот новый антидепрессант вполне может оказаться средством выбора для пациентов с депрессией и бессонницей», – считает Майкл Э. Тейз, доктор медицинских наук, профессор психиатрии Медицинской школы Перельмана Пенсильванского университета в Филадельфии.

Новые клинические испытания

Проводимые в разных странах мира клинические испытания^[3] продолжают изучение комбинированных подходов, таких как использование низких доз антидепрессантов вместе с когнитивно-поведенческой терапией. Результаты исследования показывают, что комбинированная терапия более эффективна, чем монолечение.

Исследователи также пытаются выявить биомаркеры, благодаря которым можно прогнозировать физиологический ответ на лечение бессонницы. Это путь к персонализированному подходу в лечении бессонницы, который позволит подбирать наиболее эффективные препараты индивидуально.

[1] Список: https://en.wikipedia.org/wiki/Somnifacient

[2] Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/975215?src=#vp_2

[3] Компании, которые приглашают людей принять участие в исследовании препаратов и способов борьбы с бессонницей: https://www.centerwatch.com/clinical-trials/listings/condition/189/insomnia