По данным ВОЗ, для 20% населения мира боль становится самостоятельным заболеванием, переходя в хроническую форму. Она перестает выполнять сигнальную функцию, приводит не только к снижению качества жизни, невозможности полноценно работать, но и провоцирует появление таких расстройств, как тревога и даже суицидальные тенденции.
В международной классификации болезней 11-го пересмотра хроническая боль выделена уже как отдельная нозологическая единица. МКБ-11 не принята Россией. Также в стране нет официальной статистики по хронической боли, поскольку нет и специальных тарифов ОМС на противоболевую помощь.
Для экспертов очевидно, что проблема хронической боли давно перестала быть прерогативой онкологических пациентов. Именно неонкологическая боль во всем мире воспринимается как главная проблема хронической боли.
Медицинскую помощь пациентам с хроническим болевым синдромом необходимо делать более эффективной, но основная проблема не отсутствие или наличие препаратов, а их доступность, которая определяется условиями, заложенными в нормативно-правовых актах. Несмотря на то что в арсенале врачей присутствуют разные групп анальгетиков, нуждающиеся в них пациенты испытывают огромные трудности с получением обезболивающей терапии. Кроме того, часть врачебного сообщества страдает от так называемой опиоидофобии, которая провоцирует нежелание выписывать пациентам наркотические анальгетики даже в случае крайней необходимости. По мнению ряда экспертов, препараты не назначаются из-за незнания основных принципов использования и фармакодинамики опиоидных лекарственных средств и, что не менее важно, актуальных правил их назначения и выписывания.
О том, есть ли выход из создавшейся ситуации, говорят представители медицинского, фармацевтического и пациентского сообществ в дискуссии GxP News.
| Если вы хотите принять участие в дискуссии, заполните заявку на вступление в число экспертов GxP-сообщества. |
Когда мы делали всероссийский опрос онкологических больных, то на вопрос «Нуждались ли вы в процессе лечения и нуждаетесь ли сейчас в обезболивающих препаратах» 92% пациентов ответили «да».
Также мы проводили опрос среди пациентов с раком молочной железы. Казалось бы, если это начальная стадия и первичное лечение, то о каком тяжелом болевом синдроме тут говорить? Но когда мы спросили женщин, нуждались ли они в обезболивающих препаратах, 86% ответили «да». То есть это не паллиативные онкопациенты, но и они нуждались в обезболивании. Необходимость в обезболивании женщины транслировали и при лекарственном, и при хирургическом, и при лучевом лечении.
Сейчас на нашу горячую линию поступает порядка 2000 обращений, из них 37% по паллиативному статусу. И 90% пациентов сталкиваются с проблемой выписки препаратов.
У нас действительно очень красиво написано законодательство. Мы говорим, что для онкологического пациента все виды лечения, которые есть в стране, доступны. Но на практике сталкиваемся с иной ситуацией.
Проблем много, одна из них ‒ уровень подготовки кадров. Мы знаем, что каждый специалист должен иметь возможность выписывать обезболивающие препараты. Но это не работает. Мало того, врачи на местах отправят пациента в лучшем случае к терапевту, а в худшем ‒ к онкологу. А если человек живет в 500 километрах от онкодиспансера и онколог ему недоступен? Обезболивание же нужно здесь и сейчас.
Дальше нужно сказать о палитре от самых простых до наркотических препаратов, которыми должен пользоваться врач. В лучшем случае мы видим, что у нас врачи выписывают «Трамадол». А где препараты более сильного действия, чем обычный анальгетик, который ты можешь купить в аптеке даже без рецепта?
Мы также обеспокоены ситуацией с перенесением некоторых препаратов в наркотическую группу. Очевидно, что у врачей появляется серьезный барьер для выписки этих лекарств. Хотя спасибо огромное Минздраву: расширены возможности врачей и доступ паллиативных пациентов к необходимому обезболиванию. Но на данный момент мы можем констатировать, что на практике многое работает не так, как нам хотелось бы.
Необходимо, чтобы палитра препаратов сохранялась, чтобы доступность выписки препаратов была более реальная и каждый врач на месте мог бы выполнять этот функционал. Но пациенты не знают, что врач обязан это сделать, не знают, что они могут прийти с рукописной доверенностью к специалисту. Порой нам приходится связываться с руководством региона, чтобы врачу на месте объяснили, что он должен выписать рецепт здесь и сейчас, а не через неделю или месяц.
Какие есть предложения? У нас прекрасно работает QR-код, почему мы не можем в QR-код человеку на те же «Госуслуги» загрузить сразу все препараты, которые ему необходимы, в том числе обезболивание? Пациент приходит в аптеку с электронным рецептом, которым является тот самый QR-код. При идентификации человека или его доверенности сотрудники аптеки видят, какие препараты необходимы. На наш взгляд, это было бы правильным, действенным шагом.
Сегодня существует проблема взаимоотношений аптечного сектора с системой здравоохранения. Мы все еще наблюдаем коллизию, когда по ОКВЭД (общероссийский классификатор видов экономической деятельности) аптеки не входят в систему здравоохранения. Тем не менее именно от аптечного сегмента зависит лекарственная помощь населению.
Если рассматривать острые вопросы по работе с препаратами, которые входят в список ПКУ, и наркотическими, я бы выделила несколько направлений.
Реализация сильнодействующих лекарств повышает категорию риска, как следствие отменяется мораторий на плановые проверки и усиливается внимание к аптечной организации контрольно-надзорных органов. Кроме того, обеспечивая лекарственную доступность, аптеки несут серьезные издержки. Для отпуска учетных препаратов из разряда наркотических средств требуется получить отдельную лицензию, оборудовать помещение, установить сигнализацию, заключить договор, предусматривающий экстренный вызов Росгвардии. Данные расходы никак не компенсируются государством.
К сожалению, аптек, которые входят в государственный сектор, готовы брать на себя такую социальную ответственность, осталось совсем немного. Коммерческие аптеки, которые отпускали ПКУ и наркотически препараты, закрываются из-за постоянных проверок, необходимости заполнять огромное количество бумаг, балансировать на грани штрафов, доказывая свою правоту. Так, одна из сетей в Калининградской области потратила около двух недель, доказывая проверяющим, что работа аптеки построена правильно и озвученные нарушения ошибочны. Получается, что добросовестные аптеки, которые готовы нести социальную функцию, находятся в зоне риска и работают не благодаря, а вопреки.
Вторая серьезная проблема – неправильно выписанные врачами рецепты, за которые медики не несут ответственности. Наша ассоциация проводила опрос, результаты которого показали: врачи не считают своей ответственностью выписывание рецептов, не хотят и не умеют делать это правильно. Препарат может быть выписан на старом бланке, указаны неверные реквизиты и т. д. В аптеке мы видим расстроенного пациента, который не понимает, почему ему не выдают лекарство по рецепту.
Ответственность за неправильно выписанный рецепт, в случае если он будет принят, несет именно аптека, и она же вынуждена платить штрафы (и довольно большие). Исправить ситуацию можно с помощью создания системы единого федерального электронного рецепта.
Мы неоднократно говорили о том, что у аптечной отрасли нет центра управления. У нас в аптечном сегменте есть две большие саморегулируемые организации. Это наша СРО «Ассоциация независимых аптек» и ААУ «СоюзФарма». Мы могли бы взять на себя совместно с Росздравнадзором организацию и развитие системы качества в аптеке, профилактические визиты, разъяснение законодательных актов, взаимодействие с покупателем по жалобам и, конечно, повышение квалификации персонала.
Ведь саморегулирование с самого начала было задумано как связующее звено между бизнесом и государством и направлено на защиту пациента.
В отношении хронической неонкологической боли в 2021 году при помощи ВЦИОМ мы проводили эпидемиологическое исследование, которое показало высокие цифры распространенности этой проблемы. Они созвучны с мировыми показателями во многих странах, в среднем этот показатель колеблется от 30 до 40% популяции. Поэтому хроническая боль неонкологического генеза рассматривается как молчаливая эпидемия.
Существующая проблема связана с двумя аспектами. Первое – врачи не умеют лечить хроническую боль, второе – не существует адекватной специализированной службы. Процент людей, у которых может формироваться хроническая послеоперационная боль, достигает 80% по ряду нозологий. Это требует формирования так называемой переходной службы в хирургической практике, в реальной медицинской структуре должны быть специализированные отделения или клиники. Этот вопрос мы обсуждаем и с Минздравом, и с общественностью, и с государственными органами на протяжении уже более полутора десятилетий. Все упирается в то, что во многом боль рассматривается лишь как симптом того или иного повреждения.
Пациентов с хронической болью очень много, но это не онкологические пациенты, а огромная армия людей, которые страдают от заболеваний суставов и позвоночника. Именно эта неонкологическая боль во всем мире воспринимается как основная проблема.
Мы рассматриваем ревматические заболевания как тяжелые, угрожающие жизни, у нас есть мощные современные лекарства. Но мы должны понимать, что прежде всего пациент с хроническим заболеванием суставов и позвоночника – это пациент с болью, это пациент с нарушением функции, это пациент с таким неприятным симптомом, как утомляемость. На самом деле пациент с остеоартритом тазобедренного сустава испытывает такую же боль, как пациент с переломом.
В мире 527 млн человек с остеоартритом (России их 14,5 млн), 565 млн с хронической болью в спине и более 100 млн пациентов, которые испытывают хроническую боль, связанную с локальной патологией мягких тканей, например, боль в плече.
Это очень серьезная проблема, потому что, если мы говорим про современную терапию, ревматологи, к счастью, имеют в арсенале мощные препараты, биологическую терапию, ингибиторы янус-киназ. Но у нас нет единого консенсуса по ведению этих больных, отсутствуют четкие рекомендации по ведению больных с хронической скелетно-мышечной болью.
Здесь требуется серьезный мультимодальный подход. Нельзя ограничивать его только лишь однократной инъекцией или манипуляцией, которая дает эффект на короткое время. Мы должны четко понимать, что пациент с хронической скелетно-мышечной болью, пациент с заболеванием позвоночника, сустава, связочного аппарата – это пациент, который будет страдать всю жизнь. Поэтому существует насущная проблема в создании системы обезболивающей терапии у пациентов со скелетно-мышечной патологией. Необходимы единые рекомендации, единая практика оказания мультимодальной помощи.
С болевым синдромом медицина борется с древних времен, но и сегодня он остается насущной медико-социальной проблемой и в нашей стране, и в мире в целом. Однако, несмотря на актуальность, фармакологические разработки, руководства и рекомендации по противоболевой терапии, проблема далека от решения, и зачастую пациенты не получают адекватной помощи. Количество нуждающихся в обезболивании людей постоянно растет. В России эта цифра приближается к 30 млн человек. Минимум 10% из них имеют хронические нестерпимые боли, которые провоцируют попытки ухода из жизни. Необходимо решать, как сделать этот вид медицинской помощи эффективным и доступным.
В 2000-е годы врачи практически не могли обезболивать пациентов без страха уголовного наказания в случае малейшей ошибки – не медицинской, а организационной. Зарегулированность процесса была такова, что «подставиться» можно было на каждом шагу. И несмотря на то, что уже многое сделано для отмены чрезмерных наказаний за непредумышленные ошибки, врачи до сих пор боятся выписывать опиоидные обезболивающие препараты пациентам. В их арсенале сегодня много анальгетиков разных групп, но пациенты, нуждающиеся в обезболивающей терапии, испытывают трудности с ее получением из-за регидности врачей.
Ситуация осложняется ужесточением доступности сильнодействующих препаратов. В мае этого года был расширен список подконтрольных наркотических средств и психотропных веществ. От продаж препаратов, подлежащих предметно-количественному учету, отказываются аптеки. Их реализация для сетей сопряжена с огромными сложностями, связанными с необходимостью оборудования специального помещения для хранения препаратов, частотой проверок и несоизмеримостью размера штрафов тем нарушениям, за которые они назначаются. Но основная угроза распространения наркомании с медициной и действиями врачей не связана, и когда мы ужесточаем доступность обезболивающей терапии, важно понимать, каким образом будет решен вопрос быстрого доступа пациента к препарату при острой необходимости.
Недавно Всероссийский союз пациентов провел круглый стол «Проблемы лечения боли». В ходе дискуссии представители исполнительной и законодательной власти, медицинского и пациентского сообществ обсуждали проблемы эффективного купирования хронического болевого синдрома (ХБС) как у онкологических больных, так и у пациентов неонкологического профиля. Это очень важно, так как у все большего количества пациентов боль становится самостоятельным заболеванием, переходя в хроническую форму. Она уже не выполняет простую сигнальную функцию для организма, а приводит к ограничению повседневной и трудовой деятельности, провоцирует такие расстройства, как тревога, депрессия и суицидальные тенденции. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), которая еще не внедрена в России, хроническая боль выделена уже как отдельная нозологическая единица. Это закономерное решение, поскольку любое медицинское вмешательство может привести к развитию хронического болевого синдрома. Именно поэтому было бы целесообразно открывать специализированные отделения в медицинских структурах и даже клиники боли. Мы также считаем своевременным создание в Российской Федерации единого центра по решению вопросов боли, который бы координировал регуляторные и медицинские аспекты в этой сфере.