Когда-то подагра считалась болезнью аристократов, любивших обильно поесть и выпить. Сегодня столкнуться с ней может человек любого социального статуса – и не только из-за неправильного питания. Причина заболевания – гиперурикемия, повышение уровня мочевой кислоты в крови. Об этом GxP News поговорили с Оксаной Драпкиной, д. м. н., главным внештатным терапевтом Минздрава России, академиком РАН, директором Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.
Оксана Михайловна, что такое гиперурикемия и насколько часто это заболевание встречается сегодня?
В первую очередь гиперурикемия – это повышенное содержание мочевой кислоты в крови. Мочевая кислота имеет интересную эволюционную историю. У человека, в отличие от животных, отсутствует уриказа – фермент, ускоряющий выведение мочевой кислоты из организма, из-за чего ее концентрация в крови в несколько раз выше, чем у млекопитающих. Существует гипотеза, что потеря уриказы позволила человекообразным обезьянам, питающимся фруктами, эффективнее накапливать жир, что увеличивало шансы на выживание в период голода. Обратной стороной медали стало увеличение риска подагры, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, метаболического синдрома и апноэ сна.
В последние десятилетия мы наблюдаем стремительный рост гиперурикемии (ГУ). Ее распространенность в России составляет 18,2%, при значительном преобладании среди мужчин – 25,3%, среди женщин – 11,3%. Интересно, что в США распространенность составляет 20,2% у мужчин и 20,0% у женщин.
На сегодняшний день доказано, что ГУ ассоциируется с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, даже в случае, если диагноз подагры поставлен не был. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови на 100 мкмоль/л увеличивает риск внезапной смерти практически на 27%, а у тех, кто страдает сахарным диабетом, – на 50%.
Каковы причины заболевания и с чем связан его рост?
Причины хорошо известны. В первую очередь – несбалансированное питание, в котором преобладает жирная пища, алкоголь, газированные напитки. То есть вклад образа жизни в продолжительность и качество жизни составляет порядка 60%. Спровоцировать болезнь также может прием медицинских препаратов, например тиазидных диуретиков и циклоспоринов.
Нужно ли проверять свой уровень мочевой кислоты?
В Российских клинических рекомендациях ГУ выделена как фактор, определяющий сердечно-сосудистый риск у пациентов с артериальной гипертензией. Оценка уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови включена в алгоритм обследования лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Кроме того, анализ крови на уровень мочевой кислоты показан при острой боли в суставах нижних конечностей, которая появилась без очевидных причин, а также при повторяющихся приступах артрита, при сахарном диабете, мочекаменной болезни. Можно рекомендовать пройти обследование и тем, кто долго постился или голодал. В возрасте от 15 до 65 лет норма содержания мочевой кислоты у мужчин – 220-240 мкмоль/л, у женщин 140-340 мкмоль/л.
Нужно ли лечить гиперурикемию и когда начинать терапию?
В 2019 году в России вышел русскоязычный консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском, где четко сказано, когда надо начинать коррекцию гиперурикемии. Независимо от пола точка отсечки равна 360 мкмоль/л.
Можно ли скорректировать состояние, изменив рацион питания?
Лишний вес, нарушение режима питания, энергоизбыточность рациона, потребление большого количества мясных продуктов и продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров, алкоголя и сладких напитков – это факторы, провоцирующие рост уровня мочевой кислоты в крови. Поэтому коррекция питания – важный и необходимый шаг для профилактики и лечения, сопровождающий лекарственную терапию. Рацион питания должен быть составлен так, чтобы количество продуктов, богатых пуринами, веществами, которые поступают в кровь при метаболизме белка в организме, было ограничено. Очень важно отказаться от алкоголя.
Какие продукты нужно включить в рацион или исключить из него?
Исследования, которые проводились во многих странах, доказывают, что при большом потреблении мяса и морепродуктов возрастает уровень мочевой кислоты. Ранее считалось, что потребление кофе вредит здоровью. Но исследования последних лет не подтверждают рекомендации по ограничению кофе в рационе.
Результаты последних научных исследований демонстрируют корреляцию между потреблением витамина С (как с пищей, так и в виде биологически активных добавок) и более низким уровнем МК. В последние годы внимание исследователей привлекает такой фрукт, как вишня, и продукты из нее в качестве средств для лечения подагры, уменьшения ее проявлений.
К группе продуктов с умеренным и высоким содержанием пуринов относятся и бобовые. Они имеют низкий гликемический индекс, служат источником пищевых волокон и витаминов группы B, железа, цинка и других важных минералов, являются диетическим предиктором увеличения продолжительности жизни у пожилых людей и входят в рацион здорового питания.
Альтернативными источниками животного белка в рационе лиц с ГУ и подагрой могут стать молочные продукты, которые практически не содержат пурины.
Главным противопоказанием остается алкоголь. Два или более стакана пива в день увеличивают риск подагры в 2,5 раза. Такая же частота потребления крепких спиртных напитков увеличивает риск подагры в 1,6 раза.
Какой подход к уратснижающей терапии используется в настоящее время в России, разработана ли маршрутизация пациентов?
Решением совета экспертов с участием ведущих терапевтов, кардиологов, нефрологов, ревматологов и эндокринологов РФ еще в 2022-2023 годах были разработаны алгоритмы ведения пациентов с гиперурикемией, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск. Вместе с тем в 2023 году появилось большое число российских и международных данных, уточняющих роль гиперурикемии, что определило необходимость дополнительного экспертного обсуждения.
Есть состояние, которое называется бессимптомной гиперурикемией. Этот термин применяется в тех случаях, когда концентрация мочевой кислоты в сыворотке повышена, но при этом не возникает ни симптомов, ни признаков болезни отложения кристаллов мочевой кислоты. В 2024 году в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» представлен консенсус для врачей по ведению пациентов с бессимптомной гиперурикемией в общетерапевтической практике, где четко указана маршрутизация и подходы к уратснижающей терапии. Так, препаратом первой линии считается аллопуринол, а если необходимый уровень мочевой кислоты не достигнут, может быть назначен фебуксостат.
Вы возглавляете центр, который определяет стратегию развития терапии и профилактической медицины. Какие направления вы считаете наиболее перспективными на ближайшие 5-10 лет?
Персонализированная профилактика на протяжении всей жизни, внедрение методик с применением искусственного интеллекта, дистанционный мониторинг показателей здоровья, выявление новых мишеней старения и разработка таргетных препаратов, воздействующих на них. Также нельзя не сказать о генной диагностике и терапии: в настоящее время активно проводятся работы, направленные на выявление новых предикторов заболевания, разрабатываются технологии клеточной и регенеративной медицины, диагностические панели для молекулярно-генетического скрининга. Важным направлением остается иммунопрофилактика и разработка вакцин.
