Научный руководитель ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко» Минобрнауки России Рамил Хабриев – о параметрах, которые позволяют измерить качество здравоохранения
Чтобы понять, насколько эффективна конкретная система здравоохранения, информативным будет сравнение отрасли в разных странах и тех мер, которые предлагаются для развития тех или иных направлений внутри системы. Часто принято сравнивать лишь отдельные параметры, не охватывающие всю систему здравоохранения в целом.
Например, мы слышим, что в Израиле замечательные врачи и они единственные, кто лечит какое-то заболевание. Но говорит ли это о системе здравоохранения как таковой, направленной на всех проживающих в стране?
Или Америка больше других финансово вкладывается в систему здравоохранения. А насколько она при этом эффективна? Чтобы сравнение было информативным, оно должно быть основано на показателях здоровья населения, которые отражают, как система обеспечивает доступность медицинской помощи.
Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предложена систематизация, согласно которой выделяются три основные концепции здравоохранения: частная, страховая и государственная. Из рейтинга ВОЗ отобраны представители трех систем с самыми высокими показателями.
Далее для сравнения берутся стандартизованные коэффициенты. Один из них – государственные расходы на здравоохранение в расчете на душу населения, это показатель, имеющий ключевое значение для обеспечения всеобщего доступа к здравоохранению. Принципиальное значение имеет доля ВВП, которую страна вкладывает в здравоохранение. Еще один важный момент – объем средств, которые граждане вносят в финансирование существующей системы. Очевидно, что в странах со страховой медициной доля расходов населения ниже. И она ожидаемо выше в странах с частной системой здравоохранения.
Если проанализировать инфраструктуру, то результат будет следующий: обеспеченность врачами самая высокая в государственных системах здравоохранения, что закономерно. Удивляет, что при этом количество коек меньше, и очевидно, что это будет сказываться на доступности и эффективности государственной системы здравоохранения.
Ранее специалисты оценивали доступность и охват медицинских систем с учетом такого параметра, как число врачей на душу населения, а в 2017 году ВОЗ предложила рассчитывать индекс всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ) на основе 14 индикаторов, поделенных на 4 группы: репродуктивное здоровье и здоровье матерей и детей, инфекционные заболевания, неинфекционные заболевания, возможности доступа к медицинским услугам.
Если проводить сравнение, используя индекс ВОУЗ, то наиболее высокий показатель доступности, высокий рейтинг по инфраструктуре и финансированию – у страховой системы. Как этот индекс влияет на показатели здоровья населения? Здесь мы видим абсолютно четкую закономерность: чем выше доступность, тем ниже показатели смертности и выше ожидаемая продолжительность жизни.
По индексу ВОУЗ Российская Федерация по предпандемийному показателю находится на 54-м месте в мире. Почему так, где слабое место нашей системы? Если говорить о долях расходов по ВВП в группе с государственной системой, мы существенно уступаем всему Европейскому региону. Но при этом превосходим его по доле расходов населения на систему здравоохранения, которая высока за счет расходов на приобретение лекарственных средств при амбулаторном лечении.
Мы решили проанализировать эту тенденцию, чтобы понять, какое значение имеет доля расходов населения на лекарственные препараты при амбулаторном лечении. С учетом этого показателя были взяты четыре группы стран: первая – те, в которых люди оплачивают менее 30% препаратов, вторая – 30-49% лекарств, третья – 50-69%, четвертая – более 70%. Оказалось, что существует следующая закономерность: чем ниже расходы граждан, тем выше доступность медпомощи, напрямую влияющая на показатели. Чем выше расходы, тем выше коэффициент смертности, тем ниже ожидаемая продолжительность жизни.
Очевидно, что решением этой проблемы заниматься необходимо. В период пандемии обеспечение населения лекарственными средствами изменилось: если расходы на здравоохранение в мире в это время возросли на 9,5%, то у нас – на 34,5%. Снижение расходов населения сказалось на показателях смертности – они пошли вниз.
Необходимо и дальше идти по пути увеличения доли населения, которое обеспечивается бесплатными или льготными лекарствами, сохраняя преемственность терапии от стационара до амбулатории.
С 2018 года началось возрождение первичного звена в здравоохранении, что тоже повлияло на доступность медицинской помощи. Но если говорить о дальнейшем развитии системы здравоохранения, на сегодняшний день очевидно, что погоня за численностью врачей не решает существующие проблемы. Когда в качестве интегрального показателя берется ожидаемая продолжительность жизни, нам необходимо четко понимать, какова доля влияния системы здравоохранения, в каких направлениях и на что она должна быть ориентирована. Анализируя данные по субъектам РФ, мы видим, что резервы для этого есть.
Считается, что создание определенной инфраструктуры влияет на такой показатель, как ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ). В РФ на первом месте по количеству врачей и койко-мест находится Чукотка, при этом она занимает последнее место по ОПЖ в сравнении с другими регионами. Дагестан, который по ОПЖ на первом месте, по врачам оказался на 56-м, по койкам – на 76-м месте. Показатель смертности в этих двух регионах различается на 400%.
Снижение расходов населения сказалось на показателях смертности – они пошли вниз
Когда мы говорим об увеличении ОПЖ, на эту задачу необходимо смотреть с точки зрения состояния общественного здоровья. Четкого определения, что такое общественное здоровье, у нас нет, хотя это социально-экономический ресурс страны. У нас в институте создана запатентованная программа, которая с учетом многих параметров рассчитывает репродуктивный, трудоспособный, военный ресурс. Комплексный подход к оценке показателей конкретного региона дает возможность понять, например, почему и за счет чего теряется военный ресурс: из-за снижения доли населения, которое может быть привлечено к военной службе, или в этой группе населения высокая заболеваемость. То же и при анализе репродуктивного ресурса: доля населения в этом возрасте может быть достаточной, но за счет заболеваний или установок, что хватит одного ребенка, он может находиться на низком уровне.
Сейчас в 10 пилотных регионах мы начинаем доскональный анализ структур общественного здоровья, который даст возможность разобраться, почему страдает тот или иной ресурс, какие факторы на это влияют, какие меры должны быть приняты. В каждом регионе должны быть свои меры поддержки общественного здоровья. Мы хотим дать в руки руководителям регионов инструмент, который позволит оперативно реагировать на те факторы, которые способствуют ухудшению показателей общественного здоровья. Первые результаты работы ждем к концу этого года.
