ПТСР: в ожидании фармакологических открытий

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) последнее время все больше на слуху. Чаще всего оно ассоциируется с военными, которые вернулись из зоны боевых действий. Действительно ли наблюдается эпидемический рост этого заболевания и существует ли эффективная медикаментозная терапия, рассказывает Анна Васильева, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева», профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова». 

Синдром «раздраженного сердца»

ПТСР находится в фокусе внимания специалистов уже более 100 лет, но далеко не сразу попало в категорию психических расстройств. Вначале врачи обратили внимание на соматовегетативные нарушения, которые развивались у участников боевых действий. Их этиологию в большей степени связывали с повышенными физическими нагрузками, бытовыми трудностями военной жизни с последующей астенизацией. Первое описание группы симптомов, связанных с последствиями участия в боевых действиях, относится к периоду Гражданской войны в США и появилось в 1871 году.

Врачи разных стран пытались дать оценку так называемым военным синдромам, возникающим у участников боевых действий и не связанным с ранениями. В британской армии осенью 1918 года были признаны негодными к службе свыше 40 тысяч человек с сердечными заболеваниями, значительную часть которых составило «раздраженное сердце». Подобные состояния также описывались как «солдатское сердце», «сердце старого сержанта», «кардиоваскулярный невроз», «боевая усталость», «боевое истощение».

Ряд специалистов связывал эти состояния с черепно-мозговыми травмами, полученными во время боевых действий. Только после американской интервенции во Вьетнам был достигнут консенсус в вопросе психических нарушений, возникающих у участников боевых действий: симптомы были определены как соматовегетативные проявления психического расстройства.

В 1970-е годы появилось понятие вьетнамского (или поствьетнамского) синдрома, после чего термин ПТСР был впервые представлен в DSM-III (третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, 1980 год), где ПТСР было выделено отдельно в числе тревожных расстройств и как отличная от невроза нозология.

Ждать ли эпидемию ПТСР?

Нельзя сказать, что сегодня в России количество людей с диагнозом ПТСР увеличивается в геометрической прогрессии. Возможно, такое впечатление создается благодаря СМИ, но оно не основано на фактах. Согласно анализу международных эпидемиологические работ, видно, что участники боевых действий не являются лидерами среди тех, у кого ПТСР на самом деле развивается.

Это можно объяснить вполне понятными вещами, в первую очередь тем, что у военных ожидаемое стрессовое воздействие. Они изначально понимают, что окажутся в боевой ситуации. Более того, это люди, у которых есть оружие, и они могут себя защищать. В этой ситуации они не одни, а с товарищами, у них есть цель и смысл участия в происходящем: защита своей Родины. Данные, которые публикуют военные психиатры, показывают, что среди стресс-ассоциированных расстройств ПТСР занимает лишь небольшую часть.

Да, известно, что развитию ПТСР всегда предшествуют сильные психотравмирующие события. Это не только военные действия, но и природные катастрофы, пожары, нападения. Одной из самых уязвимых групп по результатам научных исследований являются мирные граждане, которые оказываются на территории военных действий. Они в большей степени подвержены развитию ПТСР, особенно когда на их глазах уничтожается родной дом.

Сегодняшняя ситуация привела к тому, что этому расстройству уделяется много внимания, и в 2023 году были подготовлены первые клинические рекомендации по ПТСР, которых ранее не было в принципе. При этом нет предпосылок того, что в ближайшее время мы столкнемся с эпидемией ПТСР у участников СВО.

Диагностическая головоломка

Диагностика и лечение ПТСР являются непростыми задачами и требуют навыков клинического интервьюирования с умением провести опрос относительно специфики травматического опыта, проявляя при этом эмпатию и уважение к личности пациента. Некоторые специалисты называют ПТСР диагностической головоломкой и утверждают, что его невозможно четко выделить среди существующих расстройств психики. При этом международные полевые исследования подтверждают иную точку зрения: в разных странах специалисты диагностируют ПТСР гораздо лучше, чем, например, тревожно-депрессивное расстройство.

Часто диагноз ПТСР ставят из-за популярности диагноза, а не по утвержденным диагностическим критериям. Это можно назвать «клиническим импрессионизмом», когда врачи ориентируются на то, что им кажется. Хотя в большинстве случаев специалисты сталкиваются с расстройством адаптации, которое возникает после стрессового воздействия.

В разговоре о ПТСР есть еще один важный момент: те участники СВО, которые получают контузию головного мозга, в первую очередь оказываются в группе риска развития ПТСР. Для пациентов с коморбидным состоянием подбирается лечение, которое учитывает и ПТСР, и нейрометаболические проблемы. Скорее всего, в следующие клинические рекомендации будет внесен специальный раздел, описывающий такие состояния.

Цифровизация здравоохранения дает специалистам дополнительные инструменты для диагностики. Так, Национальным медицинским исследовательским центром психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева и фармацевтической компанией «ЭГИС-РУС» создано инновационное приложение Neuro Scanner («Невро Сканнер»). Оно не заменяет стандартные медицинские исследования, но ускоряет процесс психоневрологического тестирования, позволяя провести глубокую и всестороннюю оценку когнитивных и аффективных расстройств.

Какое лекарство станет прорывным

С одной стороны, лечение ПТСР должно быть максимально персонализированным, с подбором соотношения фармакотерапии и психотерапии индивидуально для каждого пациента. С другой стороны, Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (WFSBP) для всей группы тревожных расстройств и расстройств, связанных со стрессом, приняла решение, что должны быть созданы единые рекомендации по лечению, вследствие нейробиологической общности. Они лечатся в одном ключе, препаратами первой линии считаются лекарства с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и венлафаксина.

Клинические рекомендации по терапии ПТСР необходимо дополнить назначением препаратов с вегето-стабилизирующим действием. Такие вегетативные сигналы, как учащенное сердцебиение, мышечное напряжение, могут провоцировать симптомы повторного переживания. Поэтому вегетативную нервную систему необходимо стабилизировать — как фармакологическими, так и психотерапевтическими способами.

Группа пациентов, у которых одновременно диагностированы контузия и ПТСР, дает окно возможностей для современной клинической фармакологии. Сегодня активно обсуждается роль нейровоспаления в развитии ПТСР, которое является ответом головного мозга на повреждение, полученное в результате контузии. Если будут созданы препараты, которые проходят через гематоэнцефалический барьер и обладают противовоспалительным действием, это станет фармакологическим прорывом, появится принципиально новый класс лекарств с альтернативным механизмом действия.