В условиях снижения расходов на здравоохранение компании, производящие новые препараты, стараются искать пути сокращения издержек. При этом они рекомендуют чиновникам не экономить на инновациях, оптимизируя другие статьи расходов.
Галина Костина
Эксперт №24
Глядя на безликие цифры доклада Всемирного банка, можно подумать, что здоровее всех на свете тувалуанцы — жители Тувалу, что в Полинезии. Это государство — один из лидеров по доле расходов на здравоохранение в ВВП (на третьем месте после США и Маршалловых островов). И на 99,9% эти расходы несет государство. Правда, живет там всего около 12 тыс. человек, а страна считается одной из самых бедных.
Мир обеспокоен тем, что бюджеты на здравоохранение уже не выдерживают нагрузок. Население стареет, инфекционных заболеваний меньше не становится, а хроническими, в частности сердечно-сосудистыми и онкологическими, болеют все больше. Новые технологии становятся все дороже. Государства в меру своих способностей пытаются оптимизировать бюджеты и намекают фармкомпаниям и производителям медицинских изделий, чтобы те сдерживали стоимость разработок. Хорошо информированные в наше время пациенты тоже хотят более эффективных, но менее дорогих средств. Прорывы в науке вроде бы дают основания ожидать появления таких лекарств. Но пациенты волнуются: появятся ли эти инновации?
Бюджеты этого не вынесут
Данные по бюджетам на здравоохранение показывают, что расходы в XXI веке продолжают расти. Например, самый большой бюджет, в США, вырос с 13,4% ВВП в 2000 году до 17,9% в 2012-м. Рост расходов предопределен: прогнозируется, что к 2020 году население планеты вырастет до 7,6 млрд человек против 6,9 млрд в 2010 году. При этом более чем у 30% населения будут проблемы из-за недостатка физической активности, у 20% — избыточный вес или ожирение, более 13% составят люди старше 60 лет. Все это будет сопровождаться рисками сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета. Сегодня уже каждый десятый медицинский доллар связан, по расчетам аналитиков, с диабетом. Каждые пять лет риск получить деменцию после 65 лет будет удваиваться. По прогнозам ВОЗ, инфекционные заболевания принесут к 2020 году на 15% больше случаев заболеваний, чем в 2010-м, отчасти из-за того, что многие болезни обрели лекарственную устойчивость, появились новые вирусы или проявились старые. Так, эксперты отмечают, что в США растет заболеваемость коклюшем. Рынок лекарственных средств, по прогнозам Всемирного банка, к 2020 году вырастет до 1,6 трлн долларов по сравнению с 1 трлн в 2011 году.
«Экономика здравоохранения требует все больше денег в свою топку, — комментирует эти цифры директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович. — Уровень начинает зашкаливать, особенно в США. При этом нужно учитывать, что во многих странах мира, где конституцией не установлено бесплатное здравоохранение, доля государственных расходов весьма значительна. К примеру, в Японии это 82,5 процента, во многих европейских странах — 70–80 процентов. К слову, в России, где бесплатное здравоохранение закреплено конституционно, эта доля составляет 61 процент».
Аналитики прогнозируют, что в 2014 году расходы на здравоохранение в США повысятся в связи с реформой, затеянной Бараком Обамой. К 2022 году прогнозируется увеличение доли здравоохранения почти до 20% ВВП. Но и в США, и в большинстве других стран темпы роста, бодро повышавшиеся до 2008 года, существенно замедлились. Примерно в 20 странах, по данным ВОЗ, доля госрасходов сократилась: с 2007-го по 2010 год — в половине всех государств Европейского союза, больше всего в Греции, Португалии, Ирландии, Македонии. Эксперты отмечают, что невозможность в полной мере удовлетворять потребности людей в лечении может вернуться бумерангом — государство будет терять доходы из-за нетрудоспособности граждан. В частности, исследования показывают, что после кризиса существенно выросло количество заболеваний, связанных с психическим здоровьем: депрессий и тревожных расстройств, а также сердечно-сосудистых недугов.
Правительства стали заявлять, что в области здравоохранения нужно проводить реформы, иначе ситуация может выйти из-под контроля. Одной из первых мишеней стала фармацевтическая отрасль, в частности из-за слишком больших доходов: за первое десятилетие нынешнего века чистая прибыль 11 крупнейших мировых производителей лекарств составила, по данным Health Care for America Now, более 711 млрд долларов.
Компании же заявляют, что они отнюдь не жируют: инвестиции в инновационные продукты постоянно растут. По данным, приведенным PwC в обзоре From Vision to Decision Pharma 2020, затраты на одну молекулу в пятилетнем промежутке с 2002-го по 2007 год в среднем составляли 2,8 млрд долларов, с 2007-го по 2011-й — уже 4,2 млрд (см. график). При этом аналитики в начале XXI века говорили, что, несмотря на рост инвестиций, который за десять лет составил более 1 трлн долларов, новых лекарств появляется все меньше. Фармацевтические компании, естественно, тоже обеспокоенные таким положением дел, стали увеличивать количество разработок. Тревогу вызывает и тот факт, что многие разработки «слетают» на разных стадиях проекта, в том числе на дорогостоящих. Выясняется, что кандидаты не показывают нужного эффекта или проигрывают по сравнению с конкурирующими разработками. По некоторым данным, общие финансовые потери от неудач с 2010-го по 2013 год составили около 240 млрд долларов. Прогнозируемая доходность инвестированного капитала в R&D за те же три года уменьшилась почти вдвое. Почти на год увеличилась средняя продолжительность разработки, в 2013 году она составила 14 лет. А это тоже делает продукт дороже.
Цены на инновационные лекарства порой похожи на номера телефонов, особенно если речь идет о препаратах для лечения так называемых орфанных заболеваний (редко встречаемых — один случай на 1,5–2,5 тыс. человек). Скажем, лечение одного больного с синдромом Хантера, при котором недостаток фермента вызывает глубокие изменения кожи и внутренних органов, стоит 375 тыс. долларов в год, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, связанной с распадом эритроцитов, — 410 тысяч. И даже лечение не таких уж редких видов рака — рака груди, колоректального, меланомы — может стоить от 50 тыс. до 130 тыс. долларов в год и больше. Для онкологии это особенно чувствительно: в последние годы компании, используя новые фундаментальные открытия, стали разрабатывать так называемые персонализированные препараты, инвестиции в них сопоставимы с инвестициями в любые другие лекарства, а вот предназначены они для более узких групп пациентов.
Многие страны стремятся уменьшить расходы, используя различные меры. Например, стимулируя использование более дешевых по сравнению с инновационными средствами дженериков, устанавливая границы цен как на дженерики, так и на те препараты, которые закупаются в госпитальном сегменте; в некоторых странах практикуется согласование цен на стадии их разработки. Учитывая, что во многих странах, в частности европейских, государство оплачивает лечение таких социально значимых заболеваний, как рак, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, регулирование государственного финансирования и ценообразования непосредственно сказывается на фармацевтических компаниях, особенно фокусирующихся на разработке новых лекарств.
По словам представителя компании AstraZeneca, эти проблемы лучше всего решать в рамках диалога. В последнее время все больше распространяется практика, когда государство и фармкомпания работают по принципу разделения рисков: государство оплачивает стоимость препарата лишь в том случае, если тот оказался эффективным для пациента. Либо производитель берет на себя часть затрат в ситуации, когда эффективность препарата можно измерить с помощью специально разработанного диагностического теста. Оптимальным для компании видится вариант, когда государство запускает переговорный процесс о снижении цены с производителем, гарантируя закупку препарата в течение длительного времени.
Впрочем, аналитики отмечают, что Европа за пять послекризисных лет снизила потребление инновационных препаратов. Прогнозы на ближайшие годы довольно вялые, рынок ожидает стагнация. Ожидается уменьшение финансирования инноваций.
Риск дешевым не бывает
Несмотря на не лучшие предпосылки для инноваций, большинство фармпроизводителей из верхней двадцатки пока увеличивают расходы на R&D. Из всех отраслей промышленности фарма, согласно Global Innovation 1000 Study, инвестирует в разработки больше всех: в пять раз больше, чем аэрокосмическая и оборонная промышленность; в четыре с половиной раза больше, чем химпром; в два с половиной раза больше, чем отрасль ИКТ. Но это и неудивительно, ведь для многих компаний появление новых инновационных препаратов на рынке — порой вопрос даже не заработка, а выживания. Известно, что последние годы были весьма непростыми для фармы: пик патентного обвала пришелся на 2012 год, а за все время обвала, по подсчетам аналитиков, компании потеряют примерно 200 млрд долларов. «Вместе с патентным обвалом для многих компаний заканчивается и сытное время блокбастеров, препаратов, приносивших в год от одного до десяти миллиардов долларов, — говорит старший партнер Management Centre Europe Сергей Давыдов. — Компании начинают уходить в более узкие ниши. Конкуренция возрастает, и нужно постоянно доказывать, что ты сделал принципиально лучший продукт». Однако, как уже отмечалось, компаниям очень трудно сократить издержки на R&D. Как отмечал топ-менеджер одной крупной фармкомпании, действительно инновационный продукт не может быть дешевым. Фармкомпании оперируют в условиях высокого риска, ведь примерно из десяти продуктов удачным может стать один, и выясняется это уже на поздних стадиях разработки. А все затраты на неудачи должны покрываться одним удачным продуктом.
Компании всячески пытаются оптимизировать свою деятельность. Наиболее простые решения лежат не в сфере R&D. «Продаются целые подразделения, идет специализация в тех нишах, в которых компании чувствуют себя наиболее уверенно, — комментирует Сергей Давыдов. — Недавно швейцарская компания Novartis продала свое подразделение по производству вакцин английской компании GlaxoSmithKline, а взамен купила у нее бизнес по производству лекарств против рака. Канадская компания Valeant очень агрессивно себя ведет на рынке, все время что-то покупает, специализируясь в таких областях, как дерматология и офтальмология». AstraZeneca хочет сосредоточиться в основном на онкологии, сердечно-сосудистых заболеваниях и болезнях нарушения обмена веществ.
По словам управляющего партнера венчурного фонда Torrey Pines Investment Николая Савчука, практически все крупные компании произвели коренную ревизию своих портфелей. Они концентрируются на определенных направлениях (онкология, диабет, средства против боли, вакцины и проч.) либо занимаются орфанными препаратами, которые стоят очень дорого, но в развитых странах оплачиваются государством. В портфелях бигфармы примерно 30% всех кандидатов в лекарства — противоопухолевые средства. По данным компании IMS Health, доля этого сегмента в мире к 2015 году достигнет 75 млрд долларов. «Сейчас есть возможность зарабатывать на нишевых продуктах или орфанных, — говорит г-н Савчук. — Sanofi в свое время купила Genzyme, сделавший линейку орфанных препаратов стоимостью 200–500 тысяч на пациента в год. Если пациенты знают, что без инновационного лечения они гарантированно умрут в ближайшее время, а с новым препаратом гарантированно на 90 процентов выживут, они давят на государство. И здесь уже начинается область не экономики, а политики. Эта область всегда была достаточно политизированной. Всем хорошим правительствам — и даже плохим — нужно показывать непрестанную заботу о народе».
Укрепляясь в определенном сегменте, компания в какой-то степени преследует цель стать либо самым сильным игроком, либо вообще монополистом. Тогда ей будет легче разговаривать с чиновником, который в свою очередь несет ответственность перед пациентом.
Некоторые компании нацелились на стратегию создания персонализированных средств. «Разработка препаратов и сопутствующих диагностических тестов позволяет выявлять группы пациентов, для которых терапия данными препаратами будет наиболее эффективной, а побочные явления минимальными, — говорит Петер Хуг, руководитель подразделения компании Roche по Восточной Европе, Ближнему Востоку и Африке. — Подобный подход помогает избежать нерационального расходования бюджетных средств, направляя финансовые потоки в нужное русло». Таргетный препарат для персонализированной медицины не становится дешевле, но компания убеждает регуляторов, что в целом применение нового лекарства принесет выгоду. Давление на цены, по мнению Петера Хуга, не должно компенсироваться за счет базовой стоимости: «Это необходимое условие сохранения способности компании производить инновационные препараты, она должна быть в состоянии заработать средства, которые будут направлены на разработку новых продуктов в долгосрочной перспективе».
Еще один способ экономии — сокращение персонала. «Международные компании выставили на улицу десятки тысяч сотрудников, в основном тех, кто занимается исследованиями на ранних этапах; в иных компаниях сокращение исследовательских отделов составило 20 процентов, — рассказывает Николай Савчук. — Им помогает то, что в США сейчас достаточно оптимистичный инвестиционный бум в отношении публичного сектора. Многие биотеки разместили акции и получили доступ к публичным деньгам. Они расширяют свои исследования и подбирают квалифицированные кадры больших компаний. В свою очередь бигфарма рассчитывает, что, сократив расходы на исследования, она пополнит свой портфель за счет этих малых биотеков».
Слияния и поглощения тоже позволяют прилично сэкономить как на людских ресурсах, так и на производственных мощностях и маркетинге. «Компании покупают одна другую, но посмотрите, что потом остается от купленной, — говорит Сергей Давыдов. — Лишние заводы или подразделения никому не нужны, от них избавляются, ценность имеют только продукты».
В последнее время все активнее применяется стратегия партнерства. В частности, фармкомпании, по словам Николая Савчука, стремятся разделить риски с венчурными фондами. После кризиса те заметно отощали, потому что перестали получать долю от инвестприбыли многих традиционных консервативных партнеров, которую направляли в сравнительно высокорискованные биотеки. Сейчас уже большая фарма практически нанимает венчурные компании, чтобы те занимались сбором возможностей, и общие вложения уменьшают риски для всех партнеров: «При этом фарма гарантирует выходы венчурных фондов по инвестициям. Можно вспомнить подобные сделки GlaxoSmithKline и Avalon, Sanofi с Third Rock, Johnson & Johnson с “ХимРар Венчурс”».
Гранды также входят в партнерство с маленькими биотеками или академическими лабораториями, авансируя разработки и не отвлекая большие ресурсы до подтверждения концепции. Разделение финансирования и рисков происходит и за счет объединения усилий крупных компаний по принципу «лучше поделиться, чем провалиться». Такие альянсы по отдельным продуктам могут касаться как разработки, так и клинических исследований. Партнеров иногда находят и в других странах, где затраты, к примеру, на клинические исследования существенно ниже. Партнерства помогают немного сэкономить уже на стадии R&D. «Этому же может способствовать и тактика, которую сейчас применяет GlaxoSmithKline, — говорит Сергей Давыдов. — Они выделили некоторые исследовательские подразделения, сделав их достаточно независимыми. Есть базовое финансирование, но основное — по результату».
Существенное сокращение издержек в R&D может произойти в будущем, когда будут привлекаться новые технологии, например геномные. «Создание современных платформ для получения препаратов на основе неких продуктивных конструкций, связанных, к примеру, с РНК, теоретически может привести к сокращению издержек как минимум раза в три», — прогнозирует один из основателей известной биотехнологической компании Biogen нобелевский лауреат Филип Шарп.
Без инноваций не обойтись
Известный экономист Фрэнк Лихтенберг, профессор школы бизнеса при Колумбийском университете и научный сотрудник Национального бюро экономических исследований США, много лет занимается доказательством влияния инноваций на улучшение здоровья населения и продолжительность жизни. За это он в 1998 году получил Премию Шумпетера, а в 2010-м — Премию Гарфилда за работу «Влияние новых зарегистрированных лекарственных препаратов от рака на продолжительность жизни американских пациентов с диагнозом рак».
«Я провел очень большое исследование по раку, — говорит Лихтенберг. — Если бы вы посмотрели на график смертности от этих заболеваний, то увидели бы, как в 1970–1990-е кривая ползет вверх. В последние же двадцать лет она стала снижаться. Безусловно, существенный вклад в это внесли меры по ограничению курения: рак легких был в лидерах по причинам смертности. К улучшению ситуации привело и развитие диагностики, появилось оборудование, которое позволяет выявлять болезнь на ранних стадиях. Но мои расчеты показывают, что инновационные лекарства внесли вклад вдвое больший, чем инновации в диагностике».
Лихтенберг проводил такие исследования во многих странах. Он убедительно доказывает, что инновации продлевают жизнь. В Швеции, к примеру, продолжительность жизни выросла с 78,4 года в 1997 году до 80,3 в 2010-м. За это время каждый год в стране появлялось 20 новых молекул. Фрэнк Лихтенберг анализировал, как увеличивалась продолжительность жизни в различных сегментах онкологии в зависимости от появления инноваций: он на цифрах показывает: там, где их было мало, ситуация почти не изменилась, но в тех областях, которым с новыми лекарствами повезло, продолжительность жизни существенно увеличилась. Инновационные препараты, по мнению профессора, позволяют уменьшить и количество дней, которое пациенты проводят в больницах. В той же Швеции в 2000 году пациенты провели там 10 млн дней за год, а в 2009 году — 9,7 млн. «Новые лекарства позволяли людям избегать госпитализации, — говорит Лихтенберг. — Я посчитал, что без инноваций шведы провели бы в больницах примерно 11 миллионов дней. Поскольку средние затраты на больничный день составляют примерно полторы тысячи евро, то мы можем говорить, что инновации сэкономили государству два миллиарда евро». Исполнительный вице-президент компании AstraZeneca Марк Маллонна одном из форумов также приводил пример расчетов, показывающих, что в 30 странах — участницах ОЭСР с 2000 года продолжительность жизни увеличилась на два года, и на 73% тому способствовало применение инновационных препаратов.
Одно из своих исследований Лихтенберг проводил и в России. Решить поставленную задачу — увеличить среднюю продолжительность жизни к 2020 году до 74,3 года (на четыре года больше, чем сейчас) можно, к примеру, с помощью борьбы с курением, которая может дать нам один дополнительный год. Доступ к инновационным средствам может дать еще два года. К сожалению, самые новые лекарства, которые были выпущены на рынок начиная с 1990 года, — а это в первую очередь препараты от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний — в России почти не представлены. Их доля составляет всего 1% по сравнению с 9–17% в других странах, более озабоченных здоровьем своих граждан. «За последние пять лет в мире стало доступно около 140 новых молекул, — рассказывает Лариса Попович, — из них в России появилось всего сорок. В основном онкологических. Хоть это радует».
Область фармаэкономики сейчас развивается довольно активно. Это связано не только с тем, что компании хотят показать преимущества инноваций. Эти расчеты подталкивают экономистов в здравоохранении к переформатированию бюджетов, в том числе с помощью применения инноваций в смежных областях. «Способов повышения КПД в здравоохранении немало, — говорит Сергей Давыдов. — Сейчас в Европе и США развиваются телекоммуникационные системы, которые должны, во-первых, разгрузить клиники и врачей, во-вторых, дать огромную базу данных для принятия решений. Вы, наверное, видели, с каким талмудом — поликлинической картой старушка идет к врачу. Врач будет это читать? Нет. Введение электронной карты значительно облегчает эту задачу. В ней — структурированные данные о пациенте, легко просматриваемые. Сейчас многие данные могут собираться и передаваться с помощью мобильных устройств, связанных с айфонами и планшетами. Существенную экономию дает телемониторинг, позволяющий следить за пациентами как в клинике, так и дома». Сравнительно недавно были закончены масштабные пятилетние клинические исследования, демонстрирующие влияние инноваций телемедицины в условиях интенсивной терапии в США, на которую тратится 80–100 млрд долларов из бюджета здравоохранения США. По словам вице-президента и медицинского директора по телемедицине компании Philips Healthcare Брайана Розенфельда, многие больницы не могут содержать реаниматологов двадцать четыре часа в сутки семь дней в неделю. Внедрение системы Electronic Intensive Care Unit (eICU)позволяет снизить смертность в условиях реанимации на 26%, сократить пребывание в отделении интенсивной терапии на 20%, сократить общий период госпитализации на 15%.
По словам Ларисы Попович, разработанные и внедряемые в некоторых странах методы дистанционной помощи уже могут быть применены в 60 видах медицинских услуг. И это становится заметным трендом в Европе и США.
Сотрудничество айтишников и медиков может привести к революционным прорывам. Известно, что 60–70% бюджета здравоохранения идет на зарплату специалистам. По некоторым данным, можно сэкономить как минимум половину этих средств. Грандиозная перспектива — так называемый виртуальный доктор. «Такого доктора Ватсона (Watson) уже сделала компания IBM, — комментирует Сергей Давыдов, — и он сдал экзамены на врачебный диплом лучше, чем многие студенты. А как конкурировать с системой, основанной на огромной базе данных, которая ничего не забывает?» По словам Хосе Бейзелга, главного врача одной из американских онкологических клиник, где испытывалась эта система, Watson, ознакомившись с картой пациента, с 95-процентной точностью сообщит, какой именно тип химиотерапии нужен для его лечения. «Он может сделать то, что не в силах сделать доктора-люди: обработать и запомнить огромное количество данных. Он способен анализировать текущее состояние здоровья пациента настолько хорошо, чтобы предостерегать о недопустимости лечебных мер, способных привести к смертельным побочным эффектам».
Требуется конвергенция
Всем понятно, что только инновации смогут дать прорыв в обеспечении людей качественным лечением. Понятно, что денег не хватает, если решать эту задачу традиционными методами. И бизнес, и государства столкнулись с высоким инвестиционным порогом, преодолеть который поодиночке вряд ли возможно. Нобелевский лауреат Филип Шарп недавно на лекции в Сколкове говорил, что сейчас в науках о жизни начинается третья революция — революция конвергенции. Биология достигла такого уровня, что она требует междисциплинарного подхода: вместе биологи, физики, химики, математики, медики могут выйти за рамки устоявшейся парадигмы создания инновационных лекарств, средств диагностики или терапевтического оборудования. Но стратегия конвергенции уже, по-видимому, должна распространяться шире: речь идет о разного рода партнерствах внутри бизнеса, бизнеса с академическими институтами, бизнеса с венчуристами, страховщиками, правительствами. Правительства не только должны помогать инновациям, финансируя фундаментальную науку и иногда НИОКР, оно может если не финансово, то своими гарантиями помогать компаниям в разработках. Вести диалог с бизнесом — это не значит, как у нас иногда думают, подставлять себя под обвинения в коррупции: прозрачные требования и прозрачные обязательства по поводу того, в каких именно областях лекарства нужны, какие лекарства будут закупаться, на какие уступки в цене могут пойти компании, правительства, страховщики, — все это может снять остроту ситуации. Ну и оптимизация общих расходов на здравоохранение тоже вполне просчитывается: больше инноваций, меньше традиционных ресурсов.
