Страховщики назвали первоочередные меры для защиты прав пациентов в системе ОМС

0
322

Удовлетворенность населения медицинской помощью, предоставляемой в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС), продолжает расти с каждым годом. По словам заместителя генерального директора «СОГАЗ-Мед» Сергея Плехова, в 2022 году при запланированном показателе в 38,3% доля пациентов, удовлетворенных программами ОМС, составила 41,4%. В 2023-м эта цифра увеличилась до 47,6%. В 2024 и 2025 годах ожидается увеличение до 51,6 и 56,6% соответственно. По данным компании, в 2023 году в СМО обратились 4,7 млн граждан, из которых 2,4 млн (51%) – по медицинским вопросам. Получено 42,1 тысячи жалоб на медицинское обслуживание, 66% из них признаны обоснованными. Эти данные были представлены на круглом столе, посвященном роли страховых медицинских организаций в реализации национальных целей в сфере здравоохранения.

Согласно обсуждениям на мероприятии, ключевую роль в улучшении медицинской помощи играет деятельность страховых медицинских организаций, которые выступают защитниками прав пациентов. Они проводят экспертные проверки и систематически выявляют нарушения в оказании медицинских услуг. В 2023 году по результатам плановых проверок в каждом четвертом случае обнаружены нарушения, и около трети из них представляют риски для здоровья граждан. Примером успешной работы в этом направлении стало значительное улучшение качества химиотерапевтической помощи в онкологии: количество нарушений с 2018 по 2024 год снизилось с 83 до 21%.

При этом значительную роль в достижении таких показателей играет деятельность СМО: фактически организации выступают в роли «амбассадоров пациентов», обеспечивая системную защиту прав пациентов в рамках программы государственных гарантий. Заместитель председателя «Деловой России» Антон Данилов-Данильян отметил, что в настоящее время страховщики выполняют целый спектр важнейших задач национального здравоохранения: сопровождают пациентов в рамках диспансерного обслуживания, информируют их, ведут системную работу в сфере профилактики и реабилитации. По его словам, страховые компании также выполняют все необходимые KPI, среди которых доля обоснованных жалоб пациентов, застрахованных в системе ОМС, на оказание медпомощи, урегулированных в досудебном порядке, и многое другое.

Тем не менее участники круглого стола отметили, что система работы с жалобами и обращениями граждан нуждается в доработке. В частности, требуется правовое регулирование порядка рассмотрения устных жалоб, поступающих в контакт-центры страховых компаний. В настоящее время такие жалобы принимаются не во всех СМО, что снижает общую удовлетворенность пациентов. Введение единого стандарта обработки устных жалоб могло бы повысить эффективность взаимодействия с гражданами и уровень их доверия к системе ОМС.

Еще одной важной мерой, предложенной экспертами, является усиление экспертного контроля за качеством оказания медицинских услуг. В ходе проверок часто выявляются случаи, когда медицинские организации получают финансирование за неоказанные услуги, что негативно сказывается на бюджете здравоохранения и качестве лечения пациентов. Примером такой проблемы стало финансирование неоказанных медицинских услуг в 10-30% случаев при проведении плановых тематических проверок.

Эксперты также обсудили необходимость совершенствования работы с данными и внедрения технологий искусственного интеллекта для обработки информации и обеспечения взаимодействия между страховыми компаниями, медицинскими учреждениями и пациентами. Расширение цифрового взаимодействия, а также улучшение качества обработки данных могут способствовать снижению числа ошибок и нарушений в системе ОМС. По итогам круглого стола Всероссийский союз страховщиков и «Деловая Россия» направят свои предложения в Минздрав, ФФОМС и комитет Госдумы по охране здоровья для дальнейшего совершенствования системы ОМС.