Нововведения в оплате медицинской помощи
В феврале 2023 года были внесены изменения в «Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения»1. Суть изменений – поликлиники, врачебные амбулатории и ФАПы (так называемые организации первичного звена) будут получать урезанный от 5 до 10% бюджет. «Изъятые» 10% осядут в фонде стимулирующих выплат и будут возвращены им только при условии достижения показателей результативности. Таких показателей для взрослого населения выделено 16, для детского – 7, а для тех, кто оказывает акушерско-гинекологическую помощь, – 5. Каждый показатель оценивается в баллах (от 0 до 3). Поликлиники, которые не выполнили 40% показателей, не получат ничего, а передовики, соответственно, должны получить больше.
Руководство Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава (ЦНИИОИЗ, директор Кобякова О. В.) в недавней статье2 вместо того, чтобы уберечь ФОМС и Минздрав от неверных решений, приветствуют это нововведение, а может, даже сами его придумали. Они пишут: «Показатели результативности… призваны стать важным инструментом мотивации обеспечения повышения доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и, как следствие, уменьшения потребности в оказании специализированной медицинской помощи».
Почему предлагаемые стимулирующие выплаты вредны
Во-первых, уменьшится и без того невысокая оплата труда медицинского персонала первичного звена, что усугубит имеющийся там дефицит кадров, а значит, и доступность медицинской помощи. При сокращении бюджета учреждений первичного звена на 10% (для формирования фонда стимулирующих выплат) у тех из них, которым не повезло с достижением показателей результативности, естественно, сократится их главная статья расходов: оплата труда с начислениями. Как следствие, врачи и медсестры будут получать меньшую зарплату, соответственно, из таких организаций усилится отток кадров, и еще больше возрастет нагрузка на оставшийся персонал.
Для справки: в 2022 году в РФ гарантированный оклад (тарифная ставка) у половины врачей составил менее 26 000 рублей, а у среднего медперсонала – менее 13 600 рублей в месяц. Это вынуждает большинство из них перерабатывать: 60% врачей работают на полторы ставки, а 30% – на две ставки и более (данные Всероссийского союза пациентов). Как следствие, несмотря на отдельные меры (программа «Земский доктор», целевой набор и др.), с 2012 по 2022 год в РФ обеспеченность врачами сократилась на 3%, а средним медицинским персоналом – на 15%. Сегодня укомплектованность первичного звена медицинским персоналом также не растет и составляет: участковыми врачами – 84%, фельдшерами – 86%.
Во-вторых, показатели результативности установлены неверно и в ситуации дефицита кадров в первичном звене недостижимы. Например, чтобы достичь показателя «Смертность прикрепленного населения в возрасте от 30 до 69 лет за период (без учета внешних причин)», смертность должна снижаться каждый год на 10%!!! Этого достичь невозможно, так как за прошедшие 29 лет (1990-2019 годы) смертность населения в трудоспособном возрасте (без учета внешних причин) не только не снизилась, но и возросла на 7%3. Вдобавок на снижение смертности влияют и другие факторы, а именно доступность остальных видов медицинской помощи: бесплатного лекарственного обеспечения (оно сегодня есть только у тех, кто имеет специальные льготы), специализированной и скорой медпомощи. Также на смертность влияют образ жизни (что зависит от межведомственных мер) и доходы населения, которые с 2013 по 2022 год сократились в реальных ценах на 10%. Без комплексного воздействия на все эти факторы снижения смертности добиться невозможно.
Далее. Показатель «Доля пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям в связи с обострением или декомпенсацией заболевания, от общего числа пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением». Выполнение показателя – уменьшение этой доли на 10% ежегодно – просто опасно. В ситуации низкой доступности первичной медико-санитарной помощи госпитализация в стационар или вызов скорой медицинской помощи, тем более по экстренным показаниям, – единственный путь получить помощь и не умереть. Поэтому спрашивать с перегруженного врача на участке за недостижимые показатели снижения смертности антинаучно.
В-третьих, доказано, что стимулирующие выплаты медицинскому персоналу для его мотивации к повышению качества медпомощи неэффективны. Сегодня в многочисленных научных исследованиях показано, что оплата медицинской помощи за результат, в том числе при оценке работы первичного звена здравоохранения, не приводит к повышению качества медицинской помощи. Более того, есть риски к смещению внимания врачей на одни болезни, которые охвачены показателями, в ущерб другим, что снижает комплексность оказания медицинской помощи4.
Например, в предложенных показателях акцент сделан только на выявлении и лечении болезней системы кровообращения и диабета? А как же другие болезни – желудочно-кишечного тракта, неврологические заболевания, психические нарушения, последствия травм, инфекции и заболевания, передаваемые половым путем. В результате может возникнуть соблазн – за что платят, то и будем лечить, или будут очередные приписки, как с диспансеризацией.
Главными факторами в повышении доступности и качества медицинской помощи являются отсутствие переработок, достойная оплата труда, благоприятная среда в коллективе, время и широкие возможности для повышения квалификации, наличие внутренней мотивации. О каком качестве медицинской помощи и внутренней мотивации можно вообще говорить, когда российские медицинские работники недооценены обществом и государством, перегружены, а в медицинских организациях не созданы элементарные условия для регулярного ознакомления с новыми медицинскими знаниями – в большинстве медицинских организаций страны нет профессиональных библиотек. И это когда медицинские знания удваиваются каждые три месяца. Именно поэтому я удивляюсь, почему ЦНИИОИЗ не ставит эти главные факторы во главу угла, а занимается таким формалистическим подходом, ведь большинство сотрудников этого НИИ имеют врачебный диплом!
В-четвертых, введение стимулирующих выплат увеличит и без того раздутый в первичном звене документооборот. Сегодня учет посещений и так уже ведется по 16 подвидам! Например, существуют три вида с профилактической целью, в связи с заболеванием, по всевозможным видам диагностических исследований. По каждому из них установлены нормативы объемов и финансирования, соответственно, должна собираться отчетность. И сейчас к этому еще добавлена необходимость сбора, расчета и контроля исполнения показателей результативности. Все это потребует дополнительных финансовых и людских затрат, ляжет дополнительным бременем на плечи самих врачей.
Самое главное, введение предложенных стимулирующих выплат ухудшит доступность и качество медицинской помощи, а также создаст дополнительное напряжение в медицинском сообществе, которое еще не отошло от перегрузок, которые были во время пандемии.
Что надо делать
Еще и еще раз утверждаю: чтобы решить проблему с повышением доступности медицинской помощи, необходимо решить проблему дефицита медицинских кадров. И уже очевидно, что другого пути нет. Для привлечения дополнительных кадров и увеличения оплаты их труда необходимо дополнительное государственное финансирование здравоохранения. Госрасходы на здравоохранение должны поэтапно (за два-три года) возрасти с 4 до 5% ВВП, то есть на 1,5 трлн рублей в ценах 2022 года. Уровень госфинансирования 5% ВВП – это минимальный уровень, принятый во всех развитых странах, сопоставимых с РФ по уровню экономического развития. А финансово-экономический блок страны не только не планирует увеличивать бюджет здравоохранения, но и сокращает его на 10%. И это в отрасли, которая отвечает за безопасность страны! В таких условиях выполнить указ президента по сокращению смертности, соответственно, по увеличению ожидаемой продолжительности жизни россиян до 78 лет к 2030 году и тем более по снижению напряженности в обществе невозможно.
[1] Приказ Минздрава России от 10.02.2023 № 44н «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».
[2] Стародубов В. И., Кадыров Ф. Н., Обухова О. В., Митрошин П. В., Чилилов А. М., Кобякова О. С. Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в системе ОМС: логика наиболее актуальных изменений тарифной политики 2023 года. Менеджер здравоохранения. 2023; 6:4–13. DOI: 10.21045/1811-0185-2023-6-4-13.
[3] Расчеты ВШОУЗ: в 1990 г. смертность трудоспособного населения от всех причин составляла 4,9 случая на 1000 населения соответствующего возраста (из них от внешних причин около 1,55 случая). В 2019 г. (до начала пандемии COVID-19) смертность от всех причин населения трудоспособного возраста составила 4,7 случая на 1000 населения (из них от внешних причин – 1,1). Тогда с 1990 по 2019 г. смертность этой группы населения без учета внешних причин возросла на 7% (с 3,35 до 3,6 случая).
[4] J. Michael McWilliams. Pay for Performance: When Slogans Overtake Science in Health Policy // JAMA. 2022 Dec 6;328(21):2114-2116. doi:10.1001/jama.2022.20945.
Bond А.М., Schpero W.L., Casalino L.P., et al. Association Between Individual Primary Care Physician Merit-based Incentive Payment System Score and Measures of Process and Patient Outcomes // JAMA. 2022;328(21):2136-2146. doi:10.1001/jama.2022.20619.
DiGiorgio А.М., Ehrenfeld J.M., Miller B.J. Improving Health Care Quality Measurement to Combat Clinician Burnout // JAMA. 2023 (September). doi:10.1001/jama.2023.15512.
