Россия входит в пятерку стран — лидеров по объему внедрения технологий телемедицины, по данным Всемирной организации здравоохранения: проникновение телемедицинских технологий в нашей стране в 2020 году составляло порядка 14%. Возглавляет список Китай с показателем распространения технологий 58%.
В 2021 году, по оценкам BusinesStat («Анализ рынка телемедицины в России», 2022), объем отечественного рынка вырос на 9,7%, до 4,95 млн телеконсультаций.
Инвестиционная активность в отрасли стала расти после принятия в 2017 году закона о телемедицине. Так, в период с 2017 по 2019 год число медицинских телеконсультаций выросло почти в 6 раз, до 1,07 млн приемов, отмечают аналитики BusinesStat: «Рынок рос в результате легализации телемедицины и взрывного развития соответствующих сервисов. Существующие сервисы расширяли свой функционал и базы клиник-партнеров, появлялись новые модели бизнеса, например пакетные предложения».
Телемедицина — это IT-решения и сервисы для удаленных аудио- и видеоконсультаций между врачами или врачом и пациентом, сервисы записи к врачу, телемониторинг, а также телеконсилиумы. Технологии, в частности, снижают затраты на повторные визиты пациентов к врачу, мониторинг хронических больных и даже на проведение дистанционных хирургических операций.
К телемедицинской системе подключены 36 национальных медицинских исследовательских центров
Карантинные ограничения, направленные на борьбу с пандемией COVID-19, способствовали новому всплеску спроса на дистанционное медицинское обслуживание. В 2020 году число обращений к врачам телемедицины выросло в 4 раза по сравнению с 2019 годом (4,51 млн), по данным BusinesStat. В ближайшие годы число телеконсультаций продолжит расти, несмотря на то что ограничения на посещения клиник сняты. Не остановит рост рынка и геополитический и экономический кризис, уверены аналитики компании: «Телеконсультации, как правило, дешевле очных приемов, что будет актуально для пациентов в условиях снижения их реальных доходов. Телемедицина компенсирует недостаточную доступность узких специалистов в регионах».
Кроме того, продолжится рост численности пациентов с хроническими заболеваниями, для которых важны дистанционный мониторинг со стояния здоровья и электронное обновление рецептов. Рынок поддержит участие государства, полагают аналитики: часть услуг и проектов будет финансироваться за счет бюджета.
Консилиум по-новому
Телемедицина делится на два направления, напоминает генеральный директор Ассоциации разработчиков и пользователей систем искусственного интеллекта в медицине «Национальная база медицинских знаний» Борис Зингерман: «врач — врач» и «пациент — врач». И они принципиально отличаются с точки зрения организации и регулирования. Телемедицинское направление «врач — врач» в здравоохранении считается классическим, дистанционные консультации и консилиумы — привычная для медиков система, отмечает эксперт.
Как пишет в научной статье в журнале «Организация здравоохранения» («Первая пандемия цифровой эпохи: уроки для национального здравоохранения», 2020) министр здравоохранения России Михаил Мурашко, небывалое развитие во время пандемии получили телемедицинские технологии, которые в круглосуточном режиме проводятся ведущими федеральными медицинскими центрами Минздрава России: «Этот инструмент позволил как частично компенсировать многократно возросший спрос на консультации и снизить нагрузку на санитарную — авиацию, так и помог приблизить специализированную помощь в труднодоступные регионы».
Первые регулярные видеоконференции в практике российского здравоохранения появились в середине 1990-х. В 1997 году, например, в рамках проекта «Москва — регионы России» проводились регулярные телеконсультации и дистанционное обучение для лечебно-профилактических учреждений около 30 субъектов страны. В 2015 году введена в эксплуатацию Федеральная телемедицинская информационная система Минздрава России. По данным ФГБУ ЦНИТ организации и информатизации здравоохранения Минздрава, к телемедицинской системе подключены 36 национальных медицинских исследовательских центров.
Технологический прорыв последних нескольких лет позволил врачам в режиме реального времени выходить на связь с коллегами для консультирования и получения второго мнения по сложным случаям, отмечает директор департамента «Медицинские системы» ООО «Олимпас Москва» Павел Гуров.
«Сегодня федеральные референс-центры, например открывшийся на базе ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава РФ первый российско-японский референсный центр эндоскопической диагностики и лечения в онкологии ENDOONCO, благодаря встроенным возможностям видеоконференций могут проводить консультации, обучающие занятия и транслировать случаи по ходу проведения процедур», — рассказал Павел Гуров.
Напомним, что, например, в рамках федерального проекта по борьбе с онкологическими заболеваниями в стране создается система федеральных и межрегиональных референс-центров иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований, позволяющих повысить качество диагностики онкологических заболеваний и раннюю выявляемость злокачественных новообразований. Так, Московский референс-центр лучевой диагностики (МРЦ) Центра диагностики и телемедицины Департамента здравоохранения города Москвы – первый в мире телерадиологический центр, организованный в системе государственного здравоохранения. Его задачи – повышение качества лучевых исследований и компенсация нарастающего кадрового дефицита. Врачи референс-центра дистанционно составляют протоколы лучевых исследований, проведенных в медицинских организациях Москвы и ряда других регионов страны, а также предоставляют консультации по сложным случаям. Причем работает МРЦ круглосуточно, благодаря чему рентгенологи своевременно описывают исследования, выполненные в поликлиниках, в том числе в травмпунктах и амбулаторных КТ-центрах.
Профессия врача-рентгенолога – одна из наиболее дефицитных в России. Например, в Московской области на 1,5 тыс. штатных единиц врачей-рентгенологов приходится всего 789 врачей. Даже при коэффициенте совместительства 1,6 не хватает более 150 сотрудников. При этом в онкологии скорость принятия решений уже на этапе диагностики играет ключевую роль для здоровья пациента, отмечает Павел Гуров.
Пока не выстроено реальное совместное ведение пациентов врачами разных уровней
Развитие дистанционного взаимодействия открывает новые возможности и для развития фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) и врачей общей практики (ВОП) на территориях, удаленных от областных и районных центров, отмечает директор по IT Федерального бюро медико-социальной экспертизы Минтруда РФ Олег Симаков. По его словам, таких точек в стране более 35 тыс.: «Оснащение их определенным набором диагностической аппаратуры и, возможно, тестерами ряда лабораторных анализов, изготовленными в форм-факторе контейнерного типа высокой готовности к применению персоналом ФАПов, позволит офисам ФАПов и ВОПов производить значительно более широкий спектр медицинских манипуляций при условии консультирования их врачами областных клинических больниц».
При этом федеральная телемедицинская система строго иерархизирована, отмечает Борис Зингерман: «В федеральных центрах могут получать консультации врачи системы здравоохранения третьего уровня, то есть крупные областные медицинские организации». Регионы выстраивают аналогичную систему на своем уровне, отмечает он, врачи районных медорганизаций должны сначала консультироваться с областными экспертами, которые, в свою очередь, уже могут выйти на федеральный уровень. «Не знаю, насколько хорошо работает такая система», – отмечает Борис Зингерман.
Кроме того, по его словам, пока не выстроено реальное совместное ведение пациентов врачами разных уровней: «Обычно на практике телемедицинская консультация с федеральным специалистом заканчивается тем, что сложного пациента забирают в Москву и лечат по программе высокотехнологичной медицинской помощи».
Но сейчас в телемедицине на передний план все больше выходит направление «пациент – врач». Необходимость такой непосредственной дистанционной связи пациента с его лечащим врачом стала особенно очевидна в период пандемии. И одним из важнейших элементов цифрового контура в здравоохранении станет проект-маяк «Персональные медицинские помощники». Этот проект уже утвержден правительством, его главная задача — создать эффективную систему дистанционного мониторинга пациентов с хроническими заболеваниями (в первую очередь сердечно-сосудистыми и диабетом). Проект будет охватывать как разработку медицинских устройств для домашнего использования, так и построение целостной системы дистанционного ведения таких пациентов. В 2022 году предполагается его пилотирование в шести регионах.
Пациент в фокусе
Телемедицина решает задачи всех участников системы здравоохранения, отмечает генеральный директор телемедицинского сервиса Qapsula Дмитрий Мазница: «Технологии могут помочь оптимизировать время врачей , снизить финансовую нагрузку на учреждения за счет участия врачей из разных регионов, а также собрать все медицинские данные пациентов в одном месте, что упростит проведение клинических и RWE-исследований (исследования рутинной клинической практики ). Благодаря удаленным визитам можно улучшить некоторые целевые показатели, например количество повторных амбулаторных консультаций пациентов, перенесших ОКР».
Однако увеличение доли государственного сегмента ведет в первую очередь к оптимизации рабочего времени врачей, считает эксперт. При этом, по его словам, не исключено и дальнейшее развитие сервисов, облегчающих навигацию пациентов в системе здравоохранения, в том числе получение льготных и дорогостоящих лекарств.
Основной бенефициар медуслуг — пациент, для которого значение имеют исход терапии и удовлетворенность взаимодействием с системой здравоохранения, говорит Дмитрий Мазница. Сейчас к потреблению медицинских услуг, по его словам, подходит поколение digital native — люди, которые ищут решение своих проблем в интернете. Поэтому развитие двух направлений — «врач — врач» и «пациент — врач» — должно идти параллельно.
Развитие цифровых сервисов, ориентированных на пользователя, — прерогатива частного здравоохранения, полагает Дмитрий Мазница.
Одна из ключевых проблем рынка — самолечение, отмечает директор по развитию цифрового медицинского сервиса «Доктор рядом» Александр Андреев: «Люди, не имея доступа к врачу, начинают обращаться к интернет-поисковикам или народной медицине». Медтех и фармацевтические компании, по его словам, имеют большие возможности для сотрудничества в сфере противодействия этой тенденции и готовы к совместным проектам в области развития мониторинговых систем, симптом-чекеров и необходимых обществу образовательных программ.
Экспериментальный режим
Представители рынка напоминают о необходимости либерализации отрасли для частного сектора. Телемедицина нуждается в доступе к первичным консультациям, необходимо разрешить не только клиникам, но и специалистам проводить консультации (например, через внедрение индивидуальных лицензий на телемедицину), снижать барьеры по подключению к ЕГИСЗ и многое другое, говорит Дмитрий Мазница.
Закон о телемедицине в области отношений «пациент — врач» работает с 2018 года, но во время пандемии назрела острая необходимость в смягчении законодательства, которое сегодня не позволяет врачу в рамках дистанционной консультации ставить диагноз и назначать лечение, напоминает Александр Андреев.
Цифровое регулирование телемедицинского направления и нормативные документы сильно отстают от реальности, согласен директор по развитию бизнеса компании по развитию видео-конференцсвязи Vinteo, лектор международной школы РУДН и ISFTeH «Современные аспекты телемедицины» Борис Попов: «Для полноценного развития телемедицины в нашей стране нужно прийти к единому технологическому стандарту построения телемедицинских систем и ТМЦ, совместимых с решениями других медучреждений в России и за рубежом, внедрить на законодательном уровне алгоритм подготовки и проведения видеоконсилиумов, в том числе алгоритм взаимодействия «врач — пациент»».
Экспериментальный правовой режим станет стимулом для дополнительных инвестиций в отрасль
Напомним, что сам механизм экспериментального правового режима (ЭПР) для тестирования в реальных правоотношениях новых технологий появился только в прошлом году. До конца 2022 года Минздрав и Минэкономразвития планируют запустить ЭПР в телемедицине, а также в отношении медицинских исследований эффективности лекарственных препаратов.
Экспериментальный правовой режим, несомненно, станет стимулом и для дополнительных инвестиций в отрасль, уверен Олег Симаков: «При этом необходимо разрабатывать и методические рекомендации, и порядок оказания медпомощи с использованием средств телемедицины».
Наиболее перспективными разработками для внедрения в этой области, по его мнению, являются системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) на основе искусственного интеллекта (ИИ), применение которых требует придания им статуса медицинских изделий и качественного обучения специалистов в части как накопления баз знаний, так и использования таких систем. Подобные проекты уже реализуются. Как заявил в 2021 году мэр Москвы Сергей Собянин, за полтора года работы (с июня 2019 года) проекта СППВР в столичных клиниках ИИ помог поставить 2,6 млн диагнозов.
Юлия Глуховская,
Ирина Резник